Psychopharmaka

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Nebenwirkungen besser einschätzen

»Jeder sechste Mensch in Deutschland hat eine psychische Erkrankung«, betonte Apothekerin Professor Dr. Martina Hahn, Leiterin des Fachbereichs klinische Pharmazie an der Klinik für psychische Gesundheit am Varisano Klinikum Frankfurt Höchst, in ihrem Impulsvortrag beim Webinar »pDL Akademie« von Pharma4u am 10. September.

Bei einer Medikationsanalyse sei es daher wahrscheinlich, auf mindestens ein Psychopharmakon zu stoßen. Gerade weil Psychopharmaka sehr unterschiedliche Nebenwirkungsprofile haben, können geeignete Übersichten und digitale Tools dabei helfen, Risiken schneller einzuschätzen und die Arzneimitteltherapie individueller zu beurteilen.

Um die anticholinerge Last einer Gesamtmedikation abzuschätzen, gibt es frei zugängliche ACB-Kalkulatoren (ACB: Anticholinergic Burden). Dort lassen sich alle Wirkstoffe eingeben; das Programm berechnet daraus einen ABC-Score. Je höher der Wert, desto höher die anticholinerge Last. »Die 3 ist der magische Grenzwert«, sagte Hahn. Ab diesem Score träten anticholinerge Nebenwirkungen wie Delir, Stürze, Sedierung, Tremor oder Sehstörungen deutlich häufiger auf. »Wir sollten also versuchen, unter diesem Wert zu bleiben, insbesondere bei den Älteren.«

In der Praxis werde dieser Wert allerdings manchmal deutlich überschritten. »Wir haben manchmal Patienten mit einem anticholinergen Score von 15«, berichtete die Referentin. Bei diesen Patienten könne sich die gesamte Bandbreite anticholinerger Nebenwirkungen zeigen – von Obstipation und Tachykardie bis zu Müdigkeit und Schläfrigkeit.

Nebenwirkungen können die Adhärenz beeinträchtigen oder dazu führen, dass Patienten ihre Psychopharmakotherapie ganz abbrechen. Bei der Auswahl oder Umstellung eines Arzneistoffs lohnt es sich daher, das individuelle Nebenwirkungsprofil in die Entscheidung einzubeziehen. Auch Professor Dr. Kristina Friedland von der Johannes Gutenberg-Universität Mainz betonte vergangenes Jahr beim Pharmacon in Meran, dass es bei der Therapietreue in Bezug auf Antidepressiva vor allem auf die individuelle Verträglichkeit ankommt.

Einen schnellen Überblick bietet eine Grafik aus einer Übersichtsarbeit mit Metaanalyse eines Forschungsteams um Dr. Toby Pillinger vom King’s College London, auf die Hahn in ihrem Vortrag einging (»The Lancet« 2025, DOI: 10.1016/S0140-6736(25)01293-0). In Abbildung 5 sind die verschiedenen Antidepressiva zahlreichen Nebenwirkungen gegenübergestellt. Die Farbskala zeigt, bei welchen Wirkstoffen eine Nebenwirkung häufiger oder seltener auftritt.

»Am Beispiel Gewichtszunahme sehen Sie, dass einige Wirkstoff eher günstig sind. Das Gewicht geht zum Beispiel eher runter bei Bupropion, das auch in Kombination mit Naltrexon zur Gewichtsreduktion zugelassen ist. Dagegen gibt es einige Arzneistoffe, wie Mianserin und Mirtazapin, die eine Gewichtszunahme verursachen«, so die Referentin. Sie selbst nutze solche Tabellen, um Ärzten Vorschläge zu machen, welcher Arzneistoff für den jeweiligen Patienten besser geeignet sein könnte. »Meistens schlage ich gleich zwei bis drei Alternativen vor, sodass der Arzt eine Auswahl hat«, so die Expertin.

Auch eine CYP-Tabelle gehört für Hahn zum Handwerkszeug. Sie hilft dabei, den Abbau eines Arzneistoffs nachzuvollziehen und pharmakokinetische Interaktionen zu erkennen. »Das empfehle ich auch allen jungen Assistenzärzten.« Bei Psychopharmaka seien insbesondere CYP2D6 und CYP2C19 für Wechselwirkungen relevant.

Neben der Auswahl des passenden Wirkstoffs spielt die Beratung eine wichtige Rolle für die Adhärenz. »Ich glaube, wir können wirklich viel leisten, wenn wir das, was die Ärzte wahrscheinlich im Aufklärungsgespräch gesagt haben, in der Apotheke einfach noch einmal wiederholen, gerne auch bei einem zweiten oder dritten Beratungsgespräch.«

Besonders wichtig ist es, Patienten mit einer Neuverordnung über die Wirklatenz von Antidepressiva aufzuklären. Die stimmungsaufhellende Wirkung tritt frühestens nach sieben Tagen ein.  »Wenn Patienten schon Suizidgedanken haben und anfangen, ein Antidepressivum einzunehmen und da passiert die ersten Tage nichts, dann ist die Hoffnungslosigkeit meist sehr groß«, sagte die Referentin. »Das Apothekenteam muss gut beraten, damit der Patient durchhält«

Auch die Therapiedauer und das Ausschleichen sollten Thema der Beratung sein. Antidepressiva sollten mindestens ein Jahr lang eingenommen werden. »Das Risiko, dass die Depression wiederkommt, ist sonst exorbitant hoch.« Außerdem sollen die Substanzen bei Therapieende immer ausgeschlichen und nicht abrupt abgesetzt werden – selbst, wenn eine Patientin unter der Therapie schwanger wird, betonte Hahn. 

Außerdem räumte die Apothekerin mit einem Gerücht auf, dass sich im Internet hartnäckig halte: »Antidepressiva machen nicht abhängig. Das habe ich in 18 Jahren als klinische Pharmazeutin im Bereich Psychiatrie noch nie gesehen.« Darüber hinaus verändern Antidepressiva nicht die Persönlichkeit. »Ich kann guten Gewissens sagen: Wenn irgendetwas Komisches passiert in Richtung Persönlichkeitsänderung, dann war die Diagnose meistens überhaupt nicht richtig«, so Hahn.

Zum Schluss wies die Referentin darauf hin, dass eine Pharmakotherapie bei Depression immer nur ein Teil des Gesamtkonzeptes sein kann, zum dem etwa auch regelmäßiger Sport und Psychotherapie gehöre. »Bewegung ist ganz wichtig«, verdeutlichte die Apothekerin. Auch digitale Gesundheitsanwendungen können eingesetzt werden.

Auch bei Antipsychotika können Übersichten die Beratung und Medikationsanalyse erleichtern. Hahn stellte dazu eine grafische Darstellung der Rezeptorbindungsprofile von Neuroleptika vor. Die einzelnen Wirkstoffe sind darin als »Scheibchen« dargestellt. Anhand der Rezeptorprofile lässt sich auf einen Blick erkennen, welche Wirkungen und Nebenwirkungen bei einem Wirkstoff besonders relevant sein können.

Für die Einordnung der Nebenwirkungsprofile verwies Hahn außerdem auf die S3-Leitlinie zu Schizophrenie. Tabelle 14 (Seite 50) stellt die unerwünschten Wirkungen der verschiedenen Antipsychotika gegenüber und kann damit ebenfalls als schnelle Orientierung bei der Medikationsanalyse dienen.