Knochengesundheit früh im Blick haben

Eine geringe Knochenmasse, eine Veränderung der Knochenstruktur und in der Folge eine erhöhte Frakturanfälligkeit sind kennzeichnend für die Osteoporose. Es handelt sich um eine überaus häufige Erkrankung: Weltweit erlitten eine von drei Frauen und einer von fünf Männern im Alter über 50 Jahren im Verlauf ihres Lebens eine osteoporosebedingte Fraktur, heißt es in einem Übersichtsartikel eines Autorenteams um Professor Dr. Suzanne N. Morin von der McGill University in Montreal, Kanada, der kürzlich im Fachjournal »JAMA« erschien.

Der Grund dafür, dass von einer Osteoporose ganz überwiegend ältere Menschen betroffen sind, ist die Veränderung des Knochenstoffwechsels im Laufe des Lebens. Während bei Kindern und Jugendlichen im Wachstum vor allem die Neubildung und die Mineralisierung von Knochen im Vordergrund steht (Modelling), rückt mit Erreichen der Skelettreife der Abbau von beschädigtem oder älterem Knochenmaterial und dessen Ersatz durch neu gebildetes (Remodelling) in den Vordergrund. An den Auf- und Abbauprozessen sind verschiedene spezialisierte Zelltypen beteiligt. Gesteuert werden sie durch Hormone und andere Botenstoffe.

Osteoblasten sind Zellen, die Knochen aufbauen. Aus vollständig differenzierten Osteoblasten werden Osteozyten, der häufigste Zelltyp im Knochen. Osteozyten durchziehen die Knochenmatrix in einem Netz aus kleinen, mit Flüssigkeit gefüllten Kanälen. Sie registrieren mechanische Belastungen des Knochens sowie kleinste Schäden und leiten als Reaktion darauf ein gezieltes Remodelling ein.

Die Gegenspieler der Osteoblasten sind die Osteoklasten – mehrkernige Fresszellen, die Knochen abbauen. Sie tragen auf ihrer Oberfläche den Receptor Activator of Nuclear Factor κB (RANK) und werden durch Bindung des RANK-Liganden (RANKL) aktiviert, der wiederum von Osteoblasten oder Osteozyten ausgeschüttet wird. Das in den Nebenschilddrüsen gebildete Parathormon (PRH) steigert den Knochenabbau, indem es die RANKL-Synthese anregt.

Der Knochenabbau wird gehemmt, indem Osteoblasten das Glykoprotein Osteoprotegerin (OPG) sezernieren. OPG fängt RANKL ab und verhindert so, dass Osteoklasten aktiviert werden. Estrogen stimuliert in Osteoblasten die Bildung von OPG. Gleichzeitig hemmt das weibliche Geschlechtshormon in Osteoblasten und Osteozyten Mechanismen, die zum programmierten Zelltod (Apoptose) führen, und aktiviert solche Mechanismen in Osteoklasten. Unter anderem auf diesen Wegen fördert Estrogen den Knochenaufbau.

Ein weiterer Regulator des Knochenstoffwechsels ist das von den Osteozyten sezernierte Glykoprotein Sklerostin. Es hat eine Doppelfunktion: Einerseits hemmt Sklerostin den Knochenaufbau und die Differenzierung von Osteoblasten, andererseits fördert es den Knochenabbau durch Osteoklasten. Sklerostin wirkt somit auf zwei verschiedenen Wegen osteokatabol.

Menschen haben ihre maximale Knochenmasse, die Peak Bone Mass, typischerweise bereits vor dem Erreichen des 20. Lebensjahres. Wie stark der Knochen ausgebildet wird und wie schnell er danach wieder abgebaut wird, ist genetisch bedingt. Darüber hinaus spielen auch die Ernährung, vor allem eine ausreichende Calciumzufuhr, das Maß an körperlicher Aktivität und die Spiegel diverser Hormone eine Rolle – neben den Geschlechtshormonen Estrogen, Progesteron und Testosteron etwa das Wachstumshormon Somatotropin.

Während die Knochenmasse im jungen und mittleren Erwachsenenalter zunächst relativ stabil bleibt, überwiegt mit zunehmendem Alter der Knochenabbau. Bei Männern setzt dieser Trend etwa mit dem 55. Lebensjahr ein, bei Frauen deutlich stärker mit Erreichen der Menopause (»Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel« 2021, DOI: 10.1007/s41969-021-00134-z).

Verschiedene Lebensstilfaktoren wirken sich ungünstig auf die Knochengesundheit aus, fördern also den Abbau von Knochenmasse. Neben körperlicher Inaktivität und einer geringen Calciumaufnahme/Vitamin-D-Versorgung sind das vor allem das Rauchen und ein hoher Alkoholkonsum. Weitere Risikofaktoren für Osteoporose sind ein niedriger Body-Mass-Index (BMI) von unter 20 und ein Gewichtsverlust sowie ein Hypogonadismus, bei Frauen auch eine vorzeitige Menopause vor dem Alter von 40 Jahren.

Krankheiten, die mit einem erhöhten Osteoporoserisiko einhergehen, sind etwa chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, rheumatoide Arthritis und chronische Leber- oder Nierenerkrankungen. Auch die Anwendung von Medikamenten kann sich nachteilig auf die Knochenmasse auswirken. Außer den Glucocorticoiden sind hier insbesondere hormonwirksame Substanzen kritisch, nämlich Aromatasehemmer wie Anastrozol und Letrozol, GnRH-Analoga wie Leuprorelin und Antiandrogene wie Bicalutamid.

Da der Rückgang der Knochenmasse keine Symptome verursacht, wird eine Osteoporose oft erst manifest, wenn es zu einer Fraktur ohne adäquates Trauma kommt. »Sollbruchstellen« bei Osteoporose, also Knochen, die krankheitsbedingt besonders häufig brechen, sind Hüfte, Wirbel, Unterarm und Becken. Eher nicht auf eine Osteoporose zurückzuführen sind dagegen meist Hand-, Fuß- oder Gesichtsknochenbrüche.

Etwa zwei Drittel der Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose werden allerdings zunächst nicht bemerkt, entweder weil sie keine Symptome verursachen oder weil für die resultierenden Rückenschmerzen andere Ursachen wie etwa Altersverschleiß vermutet werden. Diese Frakturen sind dann häufig Zufallsbefunde, wenn bei dem Patienten aus einem anderen Grund eine Bildgebung gemacht wird. Mögliche klinische Hinweise auf eine unbemerkte Wirbelkörperfraktur sind ein Verlust an Körpergröße, eine verstärkte Kyphose (Krümmung der Wirbelsäule nach vorne) und ein Schrumpfen des Abstands zwischen unterem Rippenbogen und Becken.

Die Kosten einer DXA-Messung werden von den Krankenkassen übernommen, wenn bereits eine osteoporosebedingte Fraktur aufgetreten ist oder »aufgrund konkreter Befunde eine gezielte medikamentöse Behandlungsabsicht besteht«. Diese etwas schwammige Formulierung in einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aus dem Jahr 2013 konkretisiert die Verbraucherzentrale auf ihrer Website. Demnach ist die Voraussetzung für eine Erstattung etwa bei einer längeren Einnahme von hoch dosierten Glucocorticoiden, alters- und geschlechtsabhängig bei Risikoerkrankungen wie Typ-1-Diabetes, rheumatoide Arthritis, Rauchen/COPD, Herzinsuffizienz, Epilepsie oder Zöliakie sowie bei Frauen ab dem 70. Lebensjahr und bei Männern ab dem 80. Lebensjahr erfüllt. Bei einer ärztlich diagnostizierten Osteoporose wird eine DXA-Messung zur Verlaufskontrolle alle fünf Jahre erstattet.

Die Basis der Therapie einer Osteoporose stellt eine ausreichende Versorgung mit Calcium und Vitamin D dar. Laut geltender S3-Leitlinie sollten täglich 1000 mg Calcium und 800 bis 1000 IE Vitamin D aufgenommen werden – bei unzureichender Versorgung mit der Nahrung beziehungsweise Eigenproduktion in Form von Nahrungsergänzungsmitteln. Täglich anzuwendende Präparate sind dabei gegenüber hoch dosierten Mitteln, die nur alle paar Tage oder Wochen eingenommen werden, zu bevorzugen.

Besonders wichtig ist die ausreichende Calcium-/Vitamin-D-Zufuhr, wenn der Patient eine antiresorptive Therapie erhält. Antiresorptiv wirken Bisphosphonate wie Alendronsäure, Ibandronsäure, Risedronsäure und Zoledronsäure, der RANKL-Inhibitor Denosumab sowie – schwächer und nur bei postmenopausalen Frauen – selektive Estrogenrezeptor-Modulatoren (SERM) wie Raloxifen. Während Bisphosphonate Osteoklasten direkt hemmen, reduziert Denosumab indirekt die Differenzierung und Aktivität der Osteoklasten. SERM wiederum wirken agonistisch an Estrogenrezeptoren (ER) im Knochen und antagonistisch an ER in der Brust und in der Gebärmutter.

Im Gegensatz zu den Antiresorptiva, die den weiteren Abbau des Knochens bremsen, bewirken Osteoanabolika die Neubildung von Knochensubstanz. Osteoanabol wirken PRH-Analoga wie Abaloparatid und Teriparatid sowie der Sklerostin-Hemmer Romosozumab, wobei Letzterer auch eine antiresorptive Wirkkomponente hat.

Bei sehr hohem Frakturrisiko wird eine Osteoporosetherapie üblicherweise mit einem Osteoanabolikum begonnen, bevor dann auf ein Antiresorptivum gewechselt wird. Romosozumab wird maximal ein Jahr lang gegeben, Teriparatid zwei Jahre lang und Abaloparatid 18 Monate. Eine antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten wird in der Regel nach drei bis fünf Jahren abgesetzt. Nach einer Therapiepause von zwei bis drei Jahren können Bisphosphonate erneut gegeben werden.