Kassen sehen Pay-for-Performance-Verträge kritisch

Die Hersteller sehen das anders. Erfolgsabhängige Erstattungsmodelle könnten das AMNOG-Verfahren durchaus sinnvoll ergänzen und das System entlasten, gerade bei hochpersonalisierten Gentherapien, erklärt der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) in einem Positionspapier. Mit ihnen könne das finanzielle Risiko zwischen Kassen und Hersteller geteilt werden. Allerdings müssen dafür aus seiner Sicht einige gesetzliche Regelungen geändert werden, die im Zuge des noch jungen Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetzes (GKV-FKG) getroffen wurden.

So dürfe es zum Beispiel nicht dazu kommen, dass die Kassen womöglich finanziell von einem Therapieversagen profitieren könnten, indem sie Geld vom Hersteller zurückbekämen, das ursprünglich aus dem so genannten Risikopool stammt und somit eigentlich ihm zusteht. Der Risikopool wurde im GKV-FKG ergänzend zum Morbi-Risikostrukturausgleich wiedereingeführt und soll hohe Kosten für Leistungsfälle abfedern, die 100.000 Euro im Jahr übersteigen.

Für diese Fälle bekommt die entsprechende Kasse jeweils 80 Prozent ihrer Ausgaben erstattet. Es müsse rechtlich klargestellt sein, dass solche Geldrückflüsse aus p4p-Zahlungsmodellen an die Kassen zu gleichen Teilen wieder dem Risikopool zurückgeführt werden, wie sie entnommen wurden, betont der BPI.

Auch für das so genannte Ratenzahlungsmodell, bei dem die Kasse den Hersteller mit einer Initialrate sowie Folgeraten bei fortbestehendem Behandlungserfolg bezahlt, muss demnach beim Risikopool noch nachgebessert werden. Solche Ratenzahlungsmodelle seien für die Kassen im Vergleich zur üblichen Einmalerstattung noch unattraktiv, weil diese hier den Selbstbehalt auf jede einzelne Rate zahlen müssten.

»Aus Kassensicht ist es daher vorteilhafter, durch eine Einmalzahlung den Selbstbehalt nur einmal zu übernehmen und auf diese Weise einen größeren Teil des Erstattungsbetrags aus dem Risikopool zu erhalten«, schreibt der BPI. Um dies zu ändern, sei im »Risikopoolparagrafen« § 268 SGB V klarzustellen, dass der kassenindividuelle Selbstbehalt von 100.000 Euro nur auf die erste Rate zu zahlen ist«. Damit werde dieses Zahlungsmodell der herkömmlichen Erstattung gleichgestellt.