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Adhärenz

Jede Menge Arbeit

Bei der Adhärenz liegt einiges im Argen. Um sie zu verbessern, müsste das gesamte System geändert werden, machten Experten auf dem Jahreskongress des Weltpharmazeutenverbands (FIP) deutlich. Apothekern kommt dabei eine wichtige Rolle zu.
Christina Hohmann-Jeddi
08.10.2018
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Schlechte Adhärenz ist immer noch ein großes Problem, verdeutlichte Professor Dr. Bernard Vrijens von der Universität Lüttich in Belgien auf dem FIP-Kongress Anfang September im schottischen Glasgow. »Viele Patienten beginnen ihre Medikation nicht einmal.« Vrijens zufolge lösen etwa 20 bis 30 Prozent der chronisch kranken Patienten eine Erstverschreibung nicht ein oder holen das Medikament zwar ab, nehmen es aber nicht ein. Von denen, die die Einnahme beginnen, hören weitere 40 Prozent im ersten Jahr auf. Weniger als die Hälfte der Patienten mit einer chronischen Erkrankung sind somit nach einem Jahr noch unter Therapie. »Das hat erhebliche klinische Konsequenzen«, so Vrijens. Die Folgen sind erhöhte Morbidität, Mortalität und Gesundheitskosten.

Auch wenn die Medikamenteneinnahme nicht vollständig beendet wird, sondern nur unregelmäßig erfolgt, hat das negative Konsequenzen. Doppelte Dosen können eine Toxizität bedingen, ausgelassene Dosen einen Wirkverlust. Bei einem Wirkverlust kann die Krankheit voranschreiten, was häufig zu einer komplexeren Therapie und damit wiederum zu einer schlechteren Adhärenz führt. »Das ist ein teurer Weg, den wir vermeiden sollten«, so der Referent.

Um die Adhärenz zu verbessern, müsse sich das Gesundheitssystem grundlegend ändern: von Versicherungen über Industrie, Ärzte, Apotheker bis hin zu den Patienten und ihrem sozialen Umfeld. Schon in der Entwicklung von Arzneimitteln sollte berücksichtigt werden, dass die Adhärenz in der Realität schlechter ist als unter Studienbedingungen, und Auswirkungen von Unter- und Überdosierungen sollten besser untersucht werden. Regelhaft sollte überprüft werden, ob bei einer neu begonnenen Therapie das erste Rezept eingelöst wird. Dies ist in einzelnen Ländern bereits üblich, berichtete Vrijens. Wichtig seien auch eine Datenbank für Verschreibungen und Folgeverschreibungen sowie ein elektronisches Monitoring der Einnahmen etwa mithilfe von Tablettendosen, die das Öffnen und Schließen registrieren, so Vrijens, der Vorstandsmitglied eines Herstellerunternehmens solcher Tablettenbehälter ist.

Die Gründe für schlechte Adhärenz sind unterschiedlich. Bei manchen Patienten könnten die Visualisierung des Einnahmeverhaltens mithilfe der Daten solcher »intelligenter« Tablettendosen und die Diskussion über Konsequenzen von Einnahmefehlern die Therapietreue deutlich verbessern. Wenn dagegen mangelnde Krankheitseinsicht die Ursache ist, könnten Schulungen des Patienten über die Erkrankung und die Wirkungen der verschriebenen Arzneimittel die Motivation zur Medikamenteneinnahme verbessern.

Bei Angst vor potenziellen Nebenwirkungen beziehungsweise tatsächlich auftretenden Nebenwirkungen bietet die Pharmakogenetik einen Lösungsansatz, berichtete Dr. John Papastergiou, niedergelassener Apotheker und Professor an der Universität Toronto in Kanada. Die Wirkung von Medikamenten habe immer auch eine genetische Komponente, da die metabolisierenden Enzyme in verschiedenen Varianten vorkommen. Wird ein Wirkstoff schneller als normal abgebaut, befindet sich der Träger der Variante nicht lange im therapeutischen Bereich – die Dosis muss hochgesetzt werden. Ist der Abbau des Wirkstoffs verlangsamt, besteht ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen. Wenn die Genetik eines Patienten bekannt ist, kann beides vermieden werden – Nebenwirkungen der Therapie durch Überdosierung und Wirkverlust durch Unterdosierung. »Daher gehört die Pharmakogenetik in die Hand von Pharmazeuten«, sagte Papastergiou.

Technische Möglichkeiten

Oft ist ganz einfach Vergesslichkeit der Grund für eine schlechte Therapietreue. In diesem Fall ist technische Unterstützung möglich. »Es gibt Tausende Apps, die speziell auf die Verbesserung der Adhärenz abzielen«, berichtete Professor Dr. Sheila Ryder vom Trinity College Dublin in Irland. Diese seien bei den Nutzern sehr populär: Im App-Store würden sie durchschnittlich mit 4 von 5 Sternen bewertet. Die große Mehrheit seien einfache Erinnerungs-Apps, die durch einen Alarm den Einnahmezeitpunkt des Medikaments anzeigen. »Sie helfen allerdings nur bei unbeabsichtigter Non-Adhärenz«, sagte Ryder. Bei beabsichtigter Non-Adhärenz bräuchte die Applikation eine Komponente, die auf Verhaltensänderungen abzielt, etwa durch Zusatzinformationen rund um die Erkrankung. Diese sei nur bei ganz wenigen Angeboten vorhanden, berichtete die Pharmazeutin.

Untersuchungen zufolge hängt die Adhärenz auch von Faktoren wie Gesundheitswissen, Alter der Patienten und psychischer Gesundheit ab. Diese Faktoren sollten bei der Erstellung einer App am besten schon mit berücksichtigt werden, riet Ryder. Es sollte auch möglich sein, komplexere Therapien, wie eine Einnahme an alternierenden Tagen oder nur einmal wöchentlich, zu berücksichtigen. Zusätzlich zum Zeitpunkt sollte die App auch die Technik der Medikamentenapplikation erfassen, wie es zum Beispiel der Inhaler Compliance Assessment (INCA™) mache. Dieses Gerät werde an einem Diskus-Inhaler befestigt und ermittele bei dessen Anwendung neben dem Zeitpunkt auch, ob der Patient korrekt inhaliert hat. Über persönliche Rückmeldung an die Patienten konnten gute Ergebnisse bezüglich der Adhärenz erzielt werden, berichtete Ryder.

Rolle des Apothekers

Technologie ist hilfreich, aber nicht alles. Apotheker in der Offizin und im Krankenhaus haben eine wichtige Rolle bei der Sicherstellung der Therapietreue, machte Dr. Anna Laven vom Unternehmen Pharmabrain in Berlin deutlich. »Die Kommunikation mit dem Patienten ist Teil der Wirkung des Medikaments.« Durch eine schlechte, verunsichernde Kommunikation könne man die Wirkung des Arzneimittels quasi aufheben. Im Beratungsgespräch sei es daher wichtig, durch Interesse an den Beschwerden, fachliche Kompetenz und Aufrichtigkeit Vertrauen zu gewinnen und die Wirksamkeit des verschriebenen Arzneimittels und die Notwendigkeit der Therapie zu betonen.

Laut FIP-Report kommen dem Apotheker drei wichtige Aufgaben zu, berichtete Laven: eine effektive, motivierende Kommunikation mit dem Patienten zu führen, sicherzustellen, dass die Arzneimitteltherapie so einfach wie möglich ist, und ab und zu nachzufassen, da keine Intervention ein Selbstläufer ist. »Ein Beratungsgespräch, das die Adhärenz fördert, muss nicht lang dauern, sollte aber gut strukturiert sein«, sagte Laven.

Eine strukturierte pharmazeutische Beratung zu einer Erstverschreibung bei einer chronischen Erkrankung erfolge in drei Schritten: Nach einem vertrauensbildenden Einstieg, in dem sich der Apotheker selbst vorstellt und den Patienten identifiziert, sollte er im zweiten Schritt die Medikationshistorie abfragen. Dabei nimmt er die vom Arzt gelieferten Informationen des Rezepts auf, fragt nach früheren Medikationen und weiteren Beschwerden. Dann bespricht er das verschriebene Arzneimittel mit dem Patienten, den Wirkmechanismus, die Dosierung und die Dauer der Anwendung. Die wichtigsten Informationen zur Dosierung und Art der Anwendung lässt der Apotheker am besten vom Patienten wiederholen, um zu prüfen, ob sie verinnerlicht wurden. Dieser dritte Schritt soll sicherstellen, dass der Patient die Arzneimitteltherapie auch tatsächlich beginnt und korrekt durchführt.

Als Letztes sollten Apotheker und Patient ein gemeinsames Ziel vereinbaren, etwa dass der Patient nach einer gewissen Zeitspanne wiederkommt, um seine Erfahrungen mit dem Arzneimittel zu berichten. »Ohne Zielvereinbarung sollte man keine Patienten aus der Apotheke lassen«, so Laven.

Fotos (von oben nach unten): iStock/Yuri_Arcurs, ABDA, Shutterstock/Kostenko Maxim, Shutterstock/Creatista

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