Je niedriger, desto besser

»Es gibt nicht nur Corona-Leugner, sondern auch Cholesterol-Leugner«, sagte Professor Dr. Dietmar Trenk vom Herzzentrum Bad Krozingen bei seinem Vortrag im Rahmen des Sächsischen Apothekertags am vergangenen Samstag. Aus wissenschaftlicher Sicht sei die Sache jedoch eindeutig: Ein Zusammenhang zwischen erhöhtem LDL-Cholesterol (LDL-C) und koronarer Herzkrankheit (KHK) sei zweifelsfrei belegt.

Einfluss auf die Höhe des LDL-C hätten neben dem Lebensstil auch die Gene, insbesondere bei sehr hohen Werten über 200 oder sogar 500 mg/dl. »Der genetische Einfluss ist besonders problematisch, weil er von Geburt an vorhanden ist«, erklärte Trenk. Betroffene entwickelten häufig schon in relativ jungen Jahren eine KHK. Der herausragenden Bedeutung des LDL-C für das kardiovaskuläre Risiko habe die europäische Gesellschaft für Kardiologie Rechnung getragen, indem sie 2019 die Zielwerte erneut deutlich nach unten korrigiert habe.

Mittel der ersten Wahl zur LDL-C-Senkung seien nach wie vor die Statine. Von diesen empfahl Trenk insbesondere Atorvastatin und Rosuvastatin, da sie am wirkstärksten seien und anders als etwa Simvastatin nicht den Malus möglicher CYP3A4-vermittelter Interaktionen hätten. Studien zufolge beginne eine Statin-Therapie sich für den Patienten nach anderthalb Jahren auszuzahlen. Auch ältere Patienten profitierten und sollten daher in der Sekundärprophylaxe genauso behandelt werden wie jüngere; in der Primärprophylaxe solle die Indikation für eine Statin-Gabe von der Lebenserwartung abhängig gemacht werden.

Bei ausbleibendem Therapieerfolg solle besser zusätzlich Ezetimib gegeben werden als die Statin-Dosis zu erhöhen. Dadurch lasse sich eine zusätzliche Senkung des LDL-C-Werts um durchschnittlich 15 bis 20 mg/dl erreichen. Die unter Statin-Therapie von Patienten im »echten Leben« sehr viel häufiger als in klinischen Studien beklagten Muskelschmerzen seien meistens ein Noceboeffekt, der durch negative Berichterstattung getriggert sei. Eine wichtige Aufgabe für Apotheker sei es, dem entgegenzuwirken und das Vertrauen der Patienten in die sehr wirksamen und sicheren Statine zu stärken.

Als Möglichkeit zur Linderung von Statin-induzierter Myopathie ist immer wieder die Einnahme von Ubichinon-10 (Coenzym Q₁₀) im Gespräch. Hierzu fasste Trenk eine Metaanalyse aus dem Jahr 2018 zusammen: »Die Einnahme hatte einen Effekt, aber es waren wenige Patienten eingeschlossen und die Dosierung war unterschiedlich. Die Evidenz ist also schwach, aber im Zweifel lohnt sich ein Versuch.«

PCSK9-Inhibitoren wie Alirocumab (Praluent®) und Evolocumab (Repatha®) können den LDL-C-Wert zusätzlich zu maximal tolerabler Statin-Dosis plus Ezetimib noch einmal um 50 bis 60 Prozent senken. Allerdings schlagen sie mit monatlichen Therapiekosten von fast 500 Euro zu Buche, weshalb sie laut Trenk keinesfalls als Statin-Ersatz für Patienten infrage kommen, die der täglichen Tabletteneinnahme überdrüssig sind. Dasselbe gelte für das erst kürzlich eingeführte Inclisiran (Leqvio®), das per RNA-Interferenz eine LDL-C-Senkung vom Ausmaß der PCSK9-Hemmer bewirkt, aber seltener als diese verabreicht werden muss.

Neu hinzugekommen ist auch Bempedoinsäure (Nilemdo®), eine Substanz mit Statin-ähnlichem Wirkmechanismus, die aber als Prodrug nur in der Leber bioaktiviert wird und nicht im Skelettmuskel. Dadurch sollen Muskelschmerzen vermieden werden. »Bempedoinsäure senkt den LDL-C-Wert nicht so stark wie starke Statine, ist aber in Kombination mit Ezetimib gut wirksam«, so Trenk. Ihren Stellenwert in der Therapie sehe er zurzeit als möglichen Zwischenschritt vor Hinzunahme der teuren PCSK9-Inhibitoren.