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Schlaganfall-Sekundärprophylaxe

Je niedriger der LDL-Wert, umso besser?

Eine neue Studie hat gezeigt, dass bei einer intensiveren LDL-Cholesterin-Senkung nach einem Schlaganfall weniger Folgeschlaganfälle auftraten. Aber wie tief soll der Wert gesenkt werden?
Daniela Hüttemann
25.11.2019  17:00 Uhr

»Fast jeder fünfte Schlaganfallpatient muss innerhalb der nächsten fünf Jahre mit einem Folgeschlaganfall rechnen«, erklärt Professor Dr. Hans-Christoph Diener aus Essen, Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). »Es ist also wichtig, alles zu tun, um das Rezidivrisiko dieser Patienten zu senken.»

Um zu verhindern, dass jemand nach einem ersten Schlaganfall ein weiteres kardiovaskuläres Ereignis erleidet, bekommen diese Patienten in der Regel Mittel gegen Bluthochdruck, Antikoagulanzien und Medikamente zur Senkung der Blutfettwerte. Eine Lipidsenkung wird gemäß S3-Leitlinie »Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke (TIA)« allen Patienten nach einem solchen Ereignis empfohlen. Bislang wird dort jedoch lediglich empfohlen, einen LDL-Cholesterinwert unter 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) anzustreben.

Jetzt zeigt eine neue Studie, die vergangenen Woche im »New England Journal of Medicine« veröffentlicht wurde: Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall profitieren von einer Senkung des LDL-Werts unter 70 mg/dl. »Im Vergleich zu der Studiengruppe, deren LDL-Werte auf 90 bis 110 mg/dl gesenkt wurde, wiesen die Patienten der ›Niedrig-Cholesterin-Gruppe‹ ein signifikant geringeres Risiko für nachfolgende kardiovaskuläre Ereignisse auf«, fasst die Deutsche Gesellschaft für Neurologie die Ergebnisse in einer Pressemitteilung zusammen.

Es kam also zu weniger Folgeschlaganfällen, Herzinfarkten und insgesamt weniger Todesfällen aufgrund kardiovaskulärere Ereignisse. Die Ereignisrate lag bei 8,5 Prozent in der Niedrig-Cholesterin-Gruppe und bei 10,9 Prozent bei den Patienten mit LDL-Werten zwischen 90 und 100 mg/dl – eine 22-prozentige Risikoreduktion. Rein rechnerisch konnte also jeder fünfte Folgeschlaganfall verhindert werden.

Der durchschnittliche LDL-Spiegel lag bei Studienbeginn bei den mehr als 2.800 Patienten bei 135 mg/dl. Alle erhielten ein Statin zur LDL-Senkung. Jeder dritte Patient der Niedrig-Cholesterin-Gruppe hatte zusätzlich auch den Cholesterol-Resorptionshemmer Ezetimib bekommen.

Unter 70 mg/dl – oder noch tiefer?

»Welche LDL-Spiegel ideal sind, muss aber noch weiter untersucht werden«, betont die DGN. Zwar mag die Schlaganfallrate sinken, doch könnte sich das Risiko für Hirnblutungen erhöhen. Zwar war dieses Risiko in der Niedrig-Cholesterin-Gruppe numerisch erhöht (18 versus 13 Fälle in der Vergleichsgruppe), der Unterschied sei aber nicht signifikant gewesen. Trotzdem bleibt die Fachgesellschaft skeptisch.

»Dass das Hirnblutungsrisiko unter der LDL-C-Senkung ansteigt, haben wir auch schon in anderen Studien gesehen«, erklärt DGN-Generalsekretär Prof. Dr. Peter Berlit. »Wir können uns daher nicht unreflektiert der ›the lower, the better‹-Devise anschließen. Während beispielsweise die ESC/EAS-Fettstoffwechsel-Leitlinien bei Hochrisikopatienten mit Lipidstörungen sowohl zur Primär- als auch zur Sekundärprävention Werte <55 mg/dl empfehlen, muss bedacht werden, dass eine solche radikale Senkung das Risiko für Hirnblutungen erhöhen kann und daher nicht einfach auf Schlaganfallpatienten übertragbar ist.«

Die DGN will die bisherige Empfehlung von 100 mg/dl LDL in der aktuellen S3-Leitlinie zur Sekundärprophylaxe von Schlaganfällen, die sie gemeinsam mit der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft verantwortet, kritisch überdenken. »Eine Absenkung dieses Wertes auf 70 mg/dl ist vermutlich sinnvoll«, so Berlit.

Die Fachgesellschaft verweist abschließend noch auf einige Schwächen der Studie. Eigentlich sollte die Studie laufen, bis 385 primäre Endpunkte im Sinne kardiovaskulärer Ereignisse erreicht wurden. Der Sponsor habe die Studie aber bereits nach 277 erreichten Endpunkten abgebrochen, weil sie ansonsten drei Jahre länger hätte finanziert werden müssen. »Eine weitere Schwäche war, dass sie mit nur etwa 200 TIA-Patienten in jedem Studienarm entsprechend wenig Aussagekraft für diese Patientengruppe hat«, so Diener. Für eine definitive Festlegung des Grenzwertes seien daher weitere Studien erforderlich.

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