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Klinische Pharmazie auf dem Weg zur pharmazeutischen Disziplin

22.03.1999
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-TitelGovi-Verlag

VON USA NACH DEUTSCHLAND

Klinische Pharmazie auf dem Weg zur pharmazeutischen Disziplin

von Axel Helmstädter, Dreieich

Das pharmazeutische Berufsbild war und ist wie das der meisten Professionen einem steten Wandlungsprozeß unterworfen, der sich an Änderungen gesellschaftlicher Rahmenbedingungen orientiert. Neben die traditionellen Bereiche der Arzneimittelherstellung, -analytik und -distribution trat in den letzten Jahrzehnten zunehmend die Hinwendung zum einzelnen Patienten, dessen medikationsbezogene Fragen und Probleme identifiziert und gelöst werden sollen. Pharmazeutisches Fachwisssen dient hier einer verbesserten und sicheren Arzneimitteltherapie und einer Risikominimierung für den Patienten. In Deutschland wird diese Entwicklung einen vorläufigen Höhepunkt erreichen, wenn die Ausbildungs- und Prüfungsinhalte der Klinischen Pharmazie Eingang in eine reformierte Approbationsordnung für Apotheker gefunden haben. Die - wie es euphorisch formuliert wurde - "klinisch-pharmazeutische Bewegung" begann auf breiter Front in den sechziger Jahren unseres Jahrhunderts in den USA.

Die Anfänge "klinischer Pharmazie" (1) reichen indes mindestens zurück bis ins Jahr 1944, als L. Wait Rising, Professor am College of Pharmacy der Universität Washington den Versuch unternahm, seine Studenten durch regelmäßige Hospitation in (öffentlichen) Apotheken praxisnäher auszubilden, um sie insbesondere mit der Beratungstätigkeit im Rahmen der Selbstmedikation vertraut zu machen (2). Triebfeder war der Wille, zu der damals bereits üblichen praktischen Ausbildung der Medizinstudenten am Krankenbett ein pharmazeutisches Äquivalent zu schaffen. Etwa zeitgleich gab es auch in einzelnen Krankenhäusern Versuche, die theoretische und praktische Ausbildung zu kombinieren (3).

Obwohl der Versuch von Rising und den Studenten als Erfolg angesehen wurde, wurde diese Art der Ausbildung aufgrund eines heftigen Protestes aus den Reihen der Universität von der American Association of Colleges of Pharmacy und dem American Council on Pharmaceutical Education bereits 1946 wieder unterbunden (4). In einer Schilderung des "Washington Experiment" einige Jahre später klassifizierte ein Nachfolger Risings in Washington, Heber W. Youngken, den Versuch als "eine Art klinisch-pharmazeutischen Programms" (5). Sein 1953 erschienener Zeitschriftenaufsatz gilt als eines der frühesten Zeugnisse für die Verwendung des Terminus "clinical pharmacy".

Noch frühere Vorläufer könnte man in krankenhausinternen Praktika sehen, die - allerdings ohne als "klinisch" bezeichnet worden zu sein -, bereits seit fast 200 Jahren hier und da, in Frankreich bereits 1814 (6), angeboten wurden. Im US-Bundesstaat Michigan nahmen 1927 Pharmaziestudenten an klinischen Visiten, Stationsbesprechungen und Autopsien teil. Ähnliche Praktika gab es in den dreißiger und vierziger Jahren auch in New York und Philadelphia (7). Hierbei handelte es sich jedoch um Einzelfälle ohne nachhaltige Breitenwirkung.

Der Begriff "clinical pharmacy"

Seit Anfang der sechziger Jahre taucht der Begriff "clinical pharmacy" in der Literatur häufiger auf, beispielsweise in einer Publikation John Autians, der dem universitären Unterrichtsfach "compounding and dispensing course" einen interessanteren Namen geben wollte (8). Glenn Sperandio und Kollegen vertraten die Ansicht, Pharmazie bestehe aus drei Bereichen: Klinische Pharmazie, industrielle Pharmazie und Pharmazeutische Wissenschaften. Klinische Pharmazie wiederum teilten sie auf in öffentliche Praxis, Krankenhauspharmazie und öffentliches Gesundheitswesen (9). Sperandio verwies auf lexikalische Definitionen des Begriffes "clinical", die stets eine konkrete zwischenmenschliche Interaktion voraussetze (10). Seine Definition ist allerdings so weitgehend, daß auch die schlichte Aushändigung eines Medikaments an den Patienten auf ärztliche Verschreibung hin als "klinisch" bezeichnet werden müßte.

Die Hinwendung zum Patienten mit seinen arzneimittelbezogenen Problemen bildete indes stets den Kern der Definitionen von Klinischer Pharmazie, die daher auch gerne als "patientenorientierte Pharmazie" bezeichnet wird. In diesem Sinne mutmaßte Donald C. Brodie im Jahre 1965, daß sich der Wandel von distribuierenden zum klinisch tätigen Apotheker in der Überwachung des Arzneimittelgebrauchs von Patienten (drug use control) manifestiere (11).

Eine bis heute grundsätzlich gültige Definition von Paul Parker stammt aus dem Jahr 1967 und betont den Wert pharmazeutischen Handelns für die sichere und angemessene Anwendung von Arzneimitteln (12): "Clinical Pharmacy is a concept or a philosophy emphasizing the safe and appropriate use of drugs in patients." Die dreißig Jahre später von ABDA und Deutscher Pharmazeutischer Gesellschaft (DPhG) formulierte Definition für den deutschen Begriff Klinische Pharmazie geht in die gleiche Richtung (13): "Klinische Pharmazie ist die Disziplin der Pharmazie, die aufbauend auf pharmazeutisch-naturwissenschaftlichen Kenntnissen die Optimierung der Arzneimittelanwendung am und durch den Patienten zum Inhalt hat." Beide Definitionen betreffen die Pharmazie als Ganzes und tragen damit den historischen Wurzeln auf den Sektoren Ausbildung und Praxis der öffentlichen Apotheke Rechnung.

Im Gegensatz dazu wurde im deutschen Sprachraum schon früh der Begriff "klinisch" mit einer Tätigkeit im Krankenhaus assoziiert. Bereits 1962 sah der Greifswalder Sozialpharmazeut Hans-Joachim Seidlein eine Profilierungsmöglichkeit des Krankenhausapothekers auf dem Gebiet klinisch-chemischer Untersuchungsmethoden und hielt die Etablierung eines Fachapothekers für Klinische Pharmazie in der DDR für sinnvoll (14). Tatsächlich wurde das für Krankenhausapotheker vorgesehene Weiterbildungsgebiet später Klinische Pharmazie genannt, obwohl einerseits patientenorientierte Inhalte nur einen Teil des dort vermittelten Themenspektrums bilden (15) und andererseits entsprechende Dienstleistungen ebenso außerhalb des Krankenhauses angeboten werden können. So definiert der Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA e. V.) Klinische Pharmazie als "das Gebiet der Pharmazie, das eine bestmögliche Versorgung des Patienten im Krankenhaus mit Arzneimitteln und anderen Mitteln zur Behandlung, Diagnostik und Vorbeugung von Krankheiten zum Ziel hat ..." (16).

Damit wird der Begriff Klinische Pharmazie in bewußter Abgrenzung zum amerikanischen Clinical Pharmacy auf den Krankenhausbereich eingeengt (17), eine Sichtweise, die zumindest von Europäischen Dachverband für Klinische Pharmazeuten, ESCP, nicht geteilt wird. Verbandspräsident Adrian Shafford kommentierte die skizzierte Entwicklung 1990 mit den Worten (18): "In the view of the European Society of Clinical Pharmacy this perception provides too narrow a view of the discipline".

Historisch und definitorisch ist Klinische Pharmazie also nicht auf den Krankenhausbereich beschränkt, sondern "bezieht den Patienten innerhalb und außerhalb des Krankenhauses ein", wie es auch im jüngst erschienenen Lehrbuch der Klinischen Pharmazie formuliert ist (19). Auch die ersten Medikamentenprofile wurden im übrigen bei Patienten einer öffentlichen Apotheke erhoben. Als historisches Datum gilt der 9. April 1960, als der Apotheker Eugenie V. White in Berryville, Virginia, erstmals eine Penicillin-Allergie in seiner Patientenkartei festhielt (20).

Dennoch kann nicht übersehen werden, daß die wesentlichen Fortschritte auf dem Sektor der patientenorientierten Pharmazie - in den USA wie auch bei uns - im Krankenhaus erzielt wurden. Allein durch die Verweildauer des Patienten auf Station bestehen im Krankenhaus die besten Voraussetzungen, Arzneimitteleinnahme und -applikation im Sinne von drug use control zu verfolgen. Ein weiterer Vorteil ist das Zusammenkommen von Patient, Arzt und Apotheker an einem Ort und damit die Möglichkeit für den Pharmazeuten, vor der Therapieentscheidung des Arztes beratend Einfluß zu nehmen. Diese Gegebenheiten trugen im übrigen auch dazu bei, daß die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker im Krankenhaus gewöhnlich besser funktionierte als in der ambulanten Praxis (21).

Umsetzung in die Praxis

Zu einer verstärkten Konzentration des pharmazeutischen Berufsverständnisses auf den Patienten und seinen Umgang mit Arzneimitteln haben viele Entwicklungen beigetragen. Hierzu gehören vor allem patientenindividuelle Distributionssysteme, die Etablierung von Arzneimittelinformationszentren, die Integration von Apothekerinnen und Apothekern in stationäre Behandlungsteams, aber auch eine verstärkte Ausbildung in Pharmakologie und Biopharmazie (22).

Anfang der sechziger Jahre wuchs in den USA das Bewußtsein für arzneimittelbezogene Probleme im Krankenhaus. Studien hatten das unerwartet häufige Vorkommen von Medikationsfehlern ans Licht gebracht (23). Abhilfe versprachen Konzepte, die Arzneimittelversorgung zu dezentralisieren, das heißt auf die einzelnen Stationen zu verlagern und/oder die Medikation für jeden einzelnen Patienten durch pharmazeutisches Personal zusammenstellen zu lassen. Diese als "unit dose system" bekannte, patientenindividuelle Arzneimitteldistribution setzte sich in den USA im wesentlichen bereits in den sechziger Jahren durch. Vorreiter waren die Krankenhäuser der Universitäten von Kentucky, Iowa, Arkansas und Kalifornien (24). Es ist offensichtlich, daß eine solche Versorgungsform den Apotheker seinem Patienten näher brachte. Schließlich bekam er Einblick in die individuelle Therapie, eine Voraussetzung für die Identifizierung arzneimittelbezogener Probleme am Patienten. Modellversuche mit zentraler und dezentraler Unit-dose-Versorgung gab es auch in Deutschland; das System konnte sich jedoch - unter anderem wegen des großen Personalbedarfs - bis heute bei uns nicht flächendeckend durchsetzen (25).

Ein weiterer entscheidender Beitrag zur Entwicklung der Klinischen Pharmazie war die Einrichtung von Arzneimittelinformationszentren, die von Apothekern geleitet wurden (26). Ein von Apotheker Louis Gdalman bereits in den dreißiger Jahren in Chicago etablierter toxikologischer Informationsdienst (27) kann als Vorläufer einer Entwicklung angesehen werden, die der visionäre Vorreiter der Klinischen Pharmazie in den USA, Donald Francke, 1945 in einem Leitartikel formulierte (28): "The pharmacist should be a consultant to the physician".

Im Lichte der Studien zu Medikationsfehlern in Krankenhäusern der frühen sechziger Jahre wurde auch Arzneimittelinformation als ein Weg zu verbesserter Arzneimitteltherapie gesehen. Als historischer Meilenstein gilt die Einrichtung des Arzneimittelinformationszentrums an der Universität von Kentucky in Lexington durch Franckes Schüler David F. Burkholder im Jahre 1962 (29). Bereits zwei Jahre später fand in Kentucky eine Konferenz über Arzneimittelinformation statt, an der 75 Apothekerinnen und Apotheker teilnahmen (30).

Verstärkte Bemühungen um Arzneimittelinformation sowie das Näherrücken an den Patienten durch individuelle Distribution, möglichst auf der Station selbst, bereiteten den Boden für die Integration von Pharmazeuten in Behandlungsteams. Der bekannteste Modellversuch ist das "Ninth Floor Project" von 1966: Im neunten Stock der Universitätsklinik von San Francisco wurde eine rund um die Uhr besetzte Satellitenapotheke eingerichtet, die nach Unit-dose-System arbeitete und zusätzlich als Arzneimittelinformationsstelle fungierte. Damit sollte eine praktische Anwendung für neue, patientennahe Ausbildungsinhalte geschaffen und das Pflegepersonal von der eigentlich fachfremden Aufgabe der Medikamentendistribution entlastet werden. Die auf Station tätigen Pharmazeuten erhoben Arzneimittelanamnesen und waren bald in das Behandlungsteam integriert. Ein wesentlicher Durchbruch war erreicht, als sich herumsprach, daß ein Stationsapotheker der Frau eines Chefarztes dadurch das Leben gerettet hatte, daß er die Inkompatibilität zweier als Mischinfusion verabreichter Antibiotika erkannte (31).

Das erfolgreiche Projekt wirkte als mächtiger Katalysator für die weitere klinisch-pharmazeutische Entwicklung in den USA. Deren rasante Fortschritte lassen sich unter anderem an der explosionsartigen Zunahme von Publikationen zu den Themen Klinische Pharmazie und Arzneimittelinformation in der zweiten Hälfte der sechziger Jahre ablesen. Ein anderes Indiz ist die Gründung der auf ihrem Gebiet bedeutenden Zeitschrift Drug Intelligence (1967, ab 1969 Drug Intelligence and Clinical Pharmacy, seit 1989 Annals of Pharmacotherapy) durch Donald Francke.

Ausbildung

Abgesehen davon, daß bereits die ersten Schritte hin zur klinischen Pharmazie, das Washington Experiment, aus dem Bereich der Ausbildung hervorgegangen waren, erkannte man in den USA schon früh, daß nur adäquat ausgebildete Pharmazeuten ihrer zukünftigen Rolle gerecht werden können. So war die Wandlung der pharmazeutischen Berufspraxis mit einer stets zeitnahen Änderung von Ausbildungsinhalten verbunden; manche sehen die ganze Frühgeschichte der klinischen Pharmazie in engstem Zusammenhang mit Fragen der Ausbildung (32). In der Literatur werden klinisch-pharmazeutische Fragen überwiegend unter dem Aspekt der Ausbildung behandelt (33). In den sechziger Jahren nahmen die Bemühungen zu, bereits Studenten zusätzlich zu wissenschaftlichen Ausbildungsinhalten durch Famulaturen und Praktika Einblicke in die klinische Praxis zu geben. Erste Berichte datieren von 1963 (34), noch in den Sechzigern wurden Ausbildungsinhalte definiert (35).

Charles Hepler sieht darin einen Paradigmenwechsel vom Zeitalter der wissenschaftlichen Ausbildung (1940 bis 1970) hin zur Ära der Patientenbetreuung (seit 1970), die den beratenden klinischen Pharmazeuten hervorgebracht hat (36). Tatsächlich führte die Klinische Pharmazie ab 1970 zu einer weitgehenden Reform der Apothekerausbildung in den USA, in deren Verlauf ein Großteil der Laborarbeiten und die pharmakognostische Ausbildung durch klinische Praktika und therapienahe theoretische Fächer ersetzt wurden (37). An deutschen Hochschulen blieb man dagegen bis heute weitgehend beim traditionellen Fächerkanon; klinisch-pharmazeutische Inhalte werden hauptsächlich im Rahmen der berufsbegleitenden Weiterbildung von Krankenhausapothekern vermittelt.

Forschung

Trotz des Strebens nach patientennaher Arbeit und praxisrelevanter Ausbildung muß ein akademischer Berufsstand auch unter veränderten Rahmenbedingungen wissenschaftliche Inhalte definieren. Entsprechende Bestrebungen sind ebenfalls in den USA schon früh festzustellen und betreffen Untersuchungen zum Verhalten von Arzneistoffen im menschlichen Körper. Entsprechend klassifizierte Paul Parker Pharmakokinetik als den wissenschaftlichsten Teil klinisch-pharmazeutischer Dienstleistungen (38). Er sah eine gewisse Vernachlässigung wissenschaftlichen Arbeitens in den ersten zwei "klinischen Jahrzehnten" und empfahl eine stärkere Hinwendung zur klinischen Forschung. Als erste prospektive Studie, die von einem klinischen Pharmazeuten geleitet wurde, gilt eine 1969 erschienene Arbeit über den Einfluß von Dimethylsulfoxid auf den elektrischen Widerstand der Haut (39). Die erste von einem Pharmazeuten durchgeführte prospektive pharmakoepidemiologische Studie wurde 1971 publiziert (40).

In den siebziger Jahren erschienen zunehmend klinisch-pharmakologische Arbeiten, es gab erste Forschungsstipendien, und die ersten klinisch ausgebildeten Pharmazeuten gelangten in industrielle Forschungspositionen (41). 1986 wurden Arbeiten klinischer Pharmazeuten nahezu gleich häufig zitiert wie die von klinischen Pharmakologen; sie agierten in einem Forscherteam zudem häufig als Erstautoren. Nach einer Untersuchung des Zeitraums von 1984 bis 1986 wurden in erster Linie pharmakokinetische Fragen behandelt, eine große Anzahl von Publikationen betraf aber auch Pharmakodynamik, Nebenwirkungen und klinische Studien mit Arzneimitteln an Patienten (42).

Ein 1986 in Toronto abgehaltenes Symposium bemühte sich darum, die Rolle des klinischen Pharmazeuten in der Forschung zu definieren. Es wurde sehr wohl gesehen, daß die verstärkte Hinwendung zu praxisorientierten Ausbildungsinhalten auf Seiten der Wissenschaft eine Lücke hinterlassen hatte. Ein Lösungsvorschlag bestand in der gezielten Fortbildung interessierter und begabter klinischer Praktiker für wissenschaftliche Arbeiten (43).

Der Weg nach Europa

Die amerikanischen Entwicklungen der sechziger Jahre waren europäischen Kollegen nicht verborgen geblieben. So fand bereits 1971 in Nijmegen das erste Europäische Symposium zur Klinischen Pharmazie statt, an dem 35 Apothekerinnen und Apotheker teilnahmen. Sie vereinbarten, sich fortan jährlich zu treffen (44). Zwei Jahre später wurde in Barcelona die erste klinisch-pharmazeutische Lehrveranstaltung in einem Krankenhaus abgehalten. 1979 wurde die European Society of Clinical Pharmacy in Lyon gegründet, die sich schon bald um Grundsätze für eine adäquate Ausbildung klinischer Pharmazeuten in Europa bemühte. In einem 1983 veröffentlichten Dokument empfahl die ESCP, Apotheker durch geeignete Ausbildung zu folgenden Tätigkeiten zu befähigen:

  • sicherstellen, daß jeder Patient entsprechend seiner individuellen Bedürfnisse die angemessene Arzneimitteltherapie enthält;
  • zur Nutzen/Risiko-Abwägung einer Arzneimitteltherapie hinsichtlich eines einzelnen Patienten oder der Gesellschaft beitragen;
  • Verantwortung übernehmen im Kontakt mit anderen Heilberufen;
  • Patienten und Angehörige anderer Heilberufe hinsichtlich einer sicheren, wirksamen und angemessenen Arzneimitteltherapie beraten;
  • hinarbeiten auf einen ökonomischen Arzneimitteleinsatz;
  • Forschung betreiben mit dem Ziel, die Arzneimitteltherapie zu verbessern;
  • Informationen für eine verbesserte Praxis beschaffen und
  • die eigene Leistung beurteilen, Schwächen erkennen und beheben (45).

Parallel zur gesamteuropäischen Entwicklung faßte die Klinische Pharmazie - etwa zehn Jahre später als in den USA - in den einzelnen Ländern unseres Kontinentes Fuß.

In Deutschland rief der Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) im Jahre 1976 einen "Ausschuß für Klinische Pharmazie" ins Leben, "um bei der Übertragung des Systems der Klinischen Pharmazie auf die deutschen Verhältnisse Pionierarbeit zu leisten" (46). Diese bestand zunächst im wesentlichen in der Identifizierung arzneimittelbezogener Problemfelder im Krankenhaus und im Einfordern klinischen Ansprüchen genügender Informationsmittel von der pharmazeutischen Industrie. Aus diesen Bemühungen gingen die Standardinformationen für Krankenhausapotheker hervor.

Neben Tagungen und Schrifttum förderten aber auch persönliche Kontakte den Transfer klinisch-pharmazeutischen Gedankengutes von angelsächsischen Ländern nach Deutschland, indem eine Reihe deutscher Krankenhausapotheker durch Hospitation in englischen oder amerikanischen Häusern entsprechende Erfahrungen sammeln konnte. Auf diese Weise etablierten sich klinisch-pharmazeutische Tätigkeiten beispielsweise im Städtischen Klinikum Karlsruhe, dessen Leiter Dr. Hans-Joachim Meyer (1939 bis 1997) (47) schon kurz nach seinem Amtsantritt 1977 patientenorientierte Dienstleistungen einzuführen begann.

Das "Karlsruher Modell" ist sicher eines der frühen deutschen Beispiele für eine konsequente Umsetzung klinisch-pharmazeutischer Ideen in die Praxis (48). Im Rahmen des Projektes wurde ein Arzneimittelinformationszentrum eingerichtet, das seit 1980 von einem Apotheker hauptamtlich betreut wird (49). In Karlsruhe war es auch frühzeitig gelungen, durch Teilnahme an Chefarztvisiten pharmazeutische Kompetenz im Stationsalltag zu demonstrieren. Meyer darf zudem als Pionier in Ausbildungsfragen gelten; von 1981 an nahm er einen Lehrauftrag für Klinische Pharmazie an der Universität Freiburg wahr, im August 1991 wurde er an dieser Universität zum Honorarprofessor ernannt (50).

Allerdings werden in Deutschland die zur Einführung klinisch-pharmazeutischer Dienstleistungen notwendigen Kenntnisse bislang weniger in einer reformierten universitären Ausbildung als vielmehr durch berufsbegleitende Weiterbildung vermittelt, die ab 1980 von den einzelnen Landesapothekerkammern sukzessive eingeführt wurde. Um schnell eine flächendeckende Weiterbildungsmöglichkeit zu schaffen, etablierte der Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker, ADKA e. V., 1985 einen bundeseinheitlichen, verbandsinternen Weiterbildungsgang, der zum Titel "Klinischer Pharmazeut, ADKA e.V." führte und bis zur Einführung von Weiterbildungsordnungen in allen Kammerbezirken bestand (51). Erst in der bevorstehenden Novelle der Approbationsordnung werden klinisch-pharmazeutische Inhalte voraussichtlich auch in die universitäre Ausbildung integriert.

Eine 1990 von der ADKA initiierte Befragung über klinisch-pharmazeutische Dienstleistungen in den bestehenden 642 deutschen Krankenhausapotheken bringt zum Ausdruck, was bis dahin an Aufbauarbeit geleistet wurde (52). Die Ergebnisse einer im gleichen Jahr erfolgten ähnlichen Erhebung in den USA können zum Vergleich herangezogen werden (53). In den neunziger Jahren schließlich wurden an zahlreichen deutschen Krankenhäusern Projekte umgesetzt, die den Nutzen pharmazeutischer Serviceleistungen auf Station sowohl für eine Verbesserung der Arzneimitteltherapie als auch in wirtschaftlicher Hinsicht unter Beweis stellten (54).

Reprofessionalisierung der Pharmazie

Die in der soziologischen Literatur exzessiv diskutierte Frage, unter welchen Bedingungen eine Tätigkeit als Beruf ("Profession") anzusehen sei, ist auch an der Pharmazie nicht vorbeigegangen (55). Dabei wurde eine Vielzahl von Kriterien definiert, die zur Professionalisierung einer Gruppe Berufstätiger führt. Im Prinzip geht es aber immer um die Frage nach dem Wert einer Tätigkeit für die Gesellschaft und nach unverwechselbaren Arbeitstechniken, die auf berufsspezifischem theoretischen Wissen beruhen. Professionen definieren sich zusätzlich durch einen ethischen Kodex und eine Verbandsorganisation.

Nach Erika Hickel hatte der Apothekerberuf den Status der Profession durch "Anwendung systematischen, problemlösenden Wissens zum Nutzen der Allgemeinheit" um 1830 erreicht (56). Das pharmazeutische Expertenwissen von gesellschaftlichem Wert bestand traditionell in der Herstellung von Arzneimitteln, die aber seit etwa 1900 immer stärker und seit dem Zweiten Weltkrieg nahezu ausschließlich von der Industrie wahrgenommen wurde. Amerikanische Autoren sprechen sehr deutlich an, daß es in den fünfziger und sechziger Jahren nicht ohne weiteres einsichtig war, daß rein distributive Funktionen von wissenschaftlich ausgebildeten Apothekern ausgeübt werden müssen. Speziell das Betreiben eines für die USA typischen Drug-store galt nicht als professionelle pharmazeutische Leistung (57).

Das die Pharmazie als Profession definierende Expertenwissen war ebenso in Frage gestellt wie der gesellschaftliche Nutzwert des Berufsstandes, wenngleich auch in der Organisation einer hocheffektiven und äußerst fehlerarmen Arzneimitteldistribution eine professionelle Leistung gesehen wurde (58). Unabhängig, wie man dazu steht, muß man feststellen, daß mit der stärkeren Hinwendung zur Arzneimitteltherapie des einzelnen Patienten eine Wandlung des Berufsbildes eingetreten ist, die auch als "Paradigmenwechsel" klassifiziert wurde (59). Tatsächlich führte die klinische Sichtweise zu neuen Berufsinhalten, mehr aber noch zur Wiederherstellung verloren geglaubter Kompetenzen.

Untersucht man die heute der Klinischen Pharmazie zugerechneten patientenbezogenen Dienstleistungen daraufhin, welche historische Neuerung sie darstellen, wird man in vielen Fällen feststellen, daß traditionelle pharmazeutische Aufgaben in neuem Gewande wiederkehren. Schließlich ist die bis zum Beginn unseres Jahrhunderts vorherrschende Individualrezeptur auf Verschreibung nichts anders als die "Herstellung von applikationsfertigen patientenbezogenen Zubereitungen", die durch das Aufkommen höchst individuell und präzise zu dosierender Arzneimittel wie Zytostatika wieder notwendig wurde. Zudem erfordert die Zytostatikaherstellung berufsspezifische Kenntnisse sowie eine entsprechende apparative Ausstattung. Wegen der Gesundheitsgefährdung des Herstellenden bei unsachgemäßer Handhabung steht zudem der Nutzwert einer solchen Dienstleistung außer Frage. Damit sind zweifellos die wesentlichen Kriterien für eine "Reprofessionalisierung" gegeben.

Ähnlich verhält es sich mit der Herstellung von Mischinfusionen zur parenteralen Ernährung; eine Tätigkeit, die ebenfalls zu den Säulen eines klinisch-pharmazeutischen Dienstleistungsangebotes zählt. Ein naturwissenschaftlicher Ansatz zur Kontrolle einer Arzneimitteltherapie beim Patienten ist die Erhebung, Berechnung und Vorhersage pharmakokinetischer Parameter, die in konkreten Dosierungsempfehlungen münden kann. Die medizinisch-symptomatologische wird durch eine naturwissenschaftliche, auf pharmazeutischem Expertenwissen aufbauende und daher professionelle Sichtweise ergänzt. Zumindest, wenn die entsprechenden Laboruntersuchungen von der Apotheke durchgeführt werden, kann man auch hier die Wiederkehr angestammter pharmazeutischer Aufgaben sehen. Klinisch-chemische Analytik war bis weit ins 20. Jahrhundert eine pharmazeutische Domäne (60), bevor sie - in Deutschland - in ärztliche Hände überging (61). Schließlich ist auch die Tatsache, daß pharmazeutisches Fachwissen in den Dienst der Pharmakoökonomie gestellt wird, keineswegs neu (62).

Es existieren auch zahlreiche historische Berichte, nach denen Apotheker den Arzt bereits vor mehr als 100 Jahren bei der Visite begleiteten (63). Allerdings darf man hier wohl keine systematische pharmakologische Beratung unterstellen. Historische Hinweise auf die Information von Ärzten dürften eher anekdotischen Charakter haben (64). Es ist unstreitig, daß das Massenaufkommen industrieller Fertigarzneimittel einen erhöhten Informationsbedarf mit sich brachte, der durch Pharmazeuten nicht befriedigt wurde. Die deutsche Industrie begann nach dem Ersten Weltkrieg folgerichtig damit, Ärzte durch Vertreter besuchen zu lassen (65) und installierte um 1960 den Pharmareferenten (66). Nach Rudolf Schmitz liegt im Aufkommen dieses Berufes das klare Eingeständnis der Notwendigkeit mündlicher Arzneimittelinformation, die allerdings größtenteils von Nicht-Apothekern und mit klarer werblicher Zielsetzung gegeben wurde (67). Erst seit Beginn der "klinischen Bewegung" wird durch systematische Arzneimittelinformation auszugleichen versucht, was man zu den historischen Versäumnissen des Berufsstandes rechnen mag (68).

Professionelle Arzneimittelinformation ist mithin eine neue Facette innerhalb des Spektrums patientenorientierter Dienstleistungen, die insgesamt tatsächlich zum Wiedererstarken von Kerngebieten pharmazeutischen Könnens einer Reprofessionalisierung geführt haben (69). Eine gewisse Trendwende hinsichtlich der beruflichen Qualifikation läßt sich auch an anderen Kriterien ablesen. So sank die Promotionsquote bei leitenden Krankenhausapothekerinnen und -apothekern zwischen 1914 und 1970 kontinuierlich von 29,5 auf 21,2 Prozent und stieg dann wiederum an bis auf 31,9 Prozent im Jahre 1993 (70).

Von Klinischer Pharmazie zu Pharmazeutischer Betreuung

Jüngst unterschied der Pharmaziehistoriker Gregory Higby drei Phasen der pharmazeutischen Praxis in den USA nach dem Zweiten Weltkrieg: die Phase des reinen Dispensierens (dispensing-only practice, 1945 bis 1965), die Klinisch-pharmazeutische Phase (1965 bis 1990) und die Ära von Pharmaceutical Care seit 1990 (71). Tatsächlich hat sich seit Beginn der neunziger Jahre und vor allem in der Folge des F.I.P.-Kongresses 1993 in Tokio die Diskussion in der Fachöffentlichkeit dem Begriff "Pharmaceutical Care" (Pharmazeutische Betreuung) zugewandt.

Der Begriff wurde von Charles Hepler bereits 1987 in Analogie zu "medical care" und "nursing care" benutzt. Das Konzept soll bereits 1985 auf einem Kongreß vorgestellt worden sein (72). In einer frühen Veröffentlichung hierzu fordert Hepler vom Berufsstand, soviel Verantwortung für die Arzneimittelanwendung am Patienten zu übernehmen, wie gesetzlich möglich. Weiter heißt es sinngemäß (73): "Dieses Ideal kann Pharmazeutische Betreuung genannt werden: eine Beziehung zwischen einem Patienten und einem Apotheker, worin der Apotheker - mit angemessenem Wissen und entsprechenden Fähigkeiten - den Arzneimittelgebrauch des Patienten überwacht, beherrscht vom Bewußtsein für die Interessen des Patienten und ihnen verpflichtet."

Die heute noch meist zitierte Definition stammt ursprünglich von 1990 und wurde 1998 erweitert. Demnach beinhaltet Pharmazeutische Betreuung die verantwortliche Bereitstellung einer Pharmakotherapie, die definierte Therapieergebnisse erzielen soll und das Ziel hat, die Lebensqualität eines Patienten zu verbessern (74).

Nachdem in Deutschland der Begriff Klinische Pharmazie entgegen der Intention ihrer Begründer fast ausschließlich auf die Situation im Krankenhaus angewandt wird, scheint es, daß unter dem Stichwort Pharmaceutical Care die Idee eines patientenorientierten Berufsverständnisses verstärkt in der öffentlichen Apotheke aufgegriffen wird. Die dahinter steckende Philosophie allerdings ist ähnlich und unabhängig vom Terminus und vom Apothekentyp: Es geht darum, sich als Anwalt des Patienten und seiner Belange zu begreifen, als "the patient's pharmacist" (75).

Anschrift des Verfassers:
Dr. Axel Helmstädter
Theodor-Heuss-Straße 30b
63303 Dreieich

 

Literatur

(1) So beispielsweise Francke, G., Evolvement of clinical pharmacy. Drug Intelligence and Clinical Pharmacy 3 (1969) 348-354; Brodie, D., Benson, R.A., The evolution of the clinical pharmacy concept. Drug Intelligence and Clinical Pharmacy 10 (1976) 506-510.
(2) Rising, L. W., Therory and practice can be combined. Am. J. Pharm. Educ. 9 (1945) 557-559.
(3) Vgl. McLoed, D., Clinical pharmacy: the past, present and future. Am. J. Hosp. Pharm. 33 (1976) 29-28, hier S. 30.
(4) Francke (Anm. 1), 349.
(5) "This was a kind of student clinical pharmacy program, although it was not so called". Youngken, H. W., The Washington experiment - clinical pharmacy. Am. J. Pharm. Educ. 17 (1953) 64-70, hier S. 65.
(6) Berman, A., The scientific tradition in French hospital pharmacy. Am. J. Hosp. Pharm.18 (1961) 110-119.
(7) Reilly, M. J., Old dreams, young hopes. Am. J. Hosp. Pharm. 41 (1984) 1529-1535, hier S. 1530; Berman, A., American hospital pharmacy: a bicentennial perspective. Am. J. Hosp. Pharm. 33 (1976) 129-133, hier S. 131.
(8) "I believe that a new name such a clinical pharmacy may bring much responsibility and perhaps even a little glamour to this terminal pharmacy course". Autian, J., Proceedings of the American Association of College of Pharmacy Teachers Seminar 13 (1961) 52 (July 9-15).
(9) "community practice", "industrial pharmacy", "public health practice". Sperandio soll den Begriff bereits 1961 verwendet haben. Vgl. Francke (Anm. 1) 349.
(10) Francke (Anm. 1) 350; nach Sperandio, G. J., Hospital pharmacy notes (Avertisement Nr. 1, Lilly), No. 1 (Jan-Apr) 1965.
(11) Brodie, C. D., The challenge to pharmacy in times of change. Washington 1965; ders., Drug use control: keystone to pharmaceutical service. Drug Intelligence 1 (1967) 63-65; vgl. zum Konzept des "Drug Use Control" Hepler, C. D., The third wave in pharmaceutical education: the clinical movement. Am. J. Pharm. Educ. 51 (1987) 369-385, hier S. 373-374.
(12) Parker, P. F., The hospital pharmacist in the clinical Setting. I. Vortrag beim Second Annual Midyear Meeting der American Society of Hospital Pharmacists am 4. Dezember 1967.
(13) Was kann Klinische Pharmazie, und für wen ist sie ? Pharm. Ztg. 143 (1998) 1210. (14) Seidlein, H.-J., Zur Ausbildung eines Fachapothekers für Klinische Pharmazie. Pharm. Praxis 17 (1962) 23-26.
(15) Vgl. Stoffkatalog zur Weiterbildung Klinische Pharmazie, Pharm. Ztg. 143 (1998) 2288 - 2295.
(16) Fachausbildungsordnung der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Krankenhausapotheker e.V. (ADKA e.V.) für das Gebiet der Klinischen Pharmazie. Krankenhauspharmazie 7 (1986) 362-368, hier s. 364 (Anlage 1). Die Einschränkung gilt für die Weiterbildung noch immer.
(17) Vgl. Illgen, B., Standortbestimmung Klinische Pharmazie. Krankenhauspharmazie 11 (1990) 401-402.
(18) Shafford, A. T., Clinical pharmacy - an approach to hospital pharmacy. Krankenhauspharmazie 11 (1990) 93-95.
(19) Meyer, H.J., Klinische Pharmazie - Definition, Ziele, Internationaler Vergleich. In: Jaehde, U., et al. (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Pharmazie. Wiss. Verl.-Ges. Stuttgart 1998, S. 3. Es wurde gar davon gesprochen, klinische Pharmazie sei eine Brücke zwischen Krankenhaus- und öffentlicher Apotheke: Durant, W., Clinical pharmacy: A bridge between hospital and retail pharmacy. Pharmacy Times 36 (1970) 50 - 53.
(20) Detaillierte Chronik von Angaran, D.M., Elenbaas, R.M., The modern history of clinical pharmacy in the United States: an annotated timeline 1910-1989. Kansas City [1989]. White, E.V., Comment: origins of clinical pharmacy. DICP Ann. Pharmacother. 25 (1991) 1142.
(21) Helmstädter, A., Zum Verhältnis von Arzt und Apotheker in deutschen Krankenhäusern im 19. und 20. Jahrhundert. Med.hist. J. 29 (1994) 277-289.
(22) vgl. Hepler (wie Anm. 11) 372.
(23) vgl. Francke (wie Anm. 1) 352; Smith, W. E., Pharmacist clinical practice. Pharmacy Practice Management Quarterly April 1997, 30-39 sowie ausf. Reilly (1984) und darin zitierte Literatur.
(24) Smith (wie Anm. 23) 31 und Francke (wie Anm. 1) 352. Es lassen sich zentralisierte und dezentralisierte Unit-dose-Systeme unterscheiden.
(25) Zur zentralisierten Unit-dose-Versorgung vgl. Negele, H.-J., Unit dose - ein neues Verteil- und Dokumentationssystem für Arzneimittel. Krankenhauspharmazie 15 (1984) 456-461. Zum dezentralen System der "Satellitenapotheke" vgl. Kreckel, H., Wieczorek, D., Das Gießener Stationsapothekenmodell. Neue Wege in der Organisation der Arzneimittelabgabe, unterstützt durch das Arzneimitteldokumentationssystem SPHINX. Krankenhauspharmazie 17 (1996) 436-440.
(26) Übersicht bei Reilly (wie Anm. 7).
(27) Boticelli, J.T., Pierpaoli, P.G., Louis Gdalman, pioneer in hospital pharmacy poison information services. Am. J. Hosp. Pharm. 49 (1992) 1445-1450.
(28) Francke, D. E., The hospital pharmacist as a consultant. Bull. Am. Soc. Hosp. Pharm. 2 (1945) 3. Zu Biographie und Bedeutung von Donald Eugene Francke (1910-1978) vgl. u.a. Sonnedecker, G., Remarks at the memorial service. Am. J. Hosp. Pharm. 36 (1979) 459-461.
(29) Miller, R. R., History of clinical pharmacy and clinical pharmacology. J. Clin. Pharmacol. 21 (1981) 195-197.
(30) Angaran und Elenbaas (wie Anm. 21) 10 sowie Reilly (wie Anm. 7) 1532.
(31) Vgl. Brodie und Benson (wie Anm. 1) 507; nach Smith, W. E., The future role of the hospital pharmacist in the patient care area. Am. J. Hosp. Pharm. 24 (1967) 228; ausf. Day, R.L., et al., The origins of the clinical pharmacy program at the University of California, San Francisco. DICP Ann. Pharmacother. 25 (1991) 308-314.
(32) So Powell, R.J., The clinical pharmacist in drug research and development - proceedings of a symposium. Drug Intell. Clin. Pharm. 21 (1987) 92. Zur Geschichte der pharmazeutischen Ausbildung in den USA vgl. Mrtek, R.G., Pharmaceutical education in these United States - An interpretive historical essay of the twentieth century. Am. J. Pharm. Educ. 40 (1976) 339-365.
(33) Siehe Chronik von Angaran und Elenbaas (wie Anm. 21).
(34) Susina, S.V., The hospital - a pharmacological laboratory for pharmacy students. Am. J. Pharm. Educ. 28 (1964) 216-224.
(35) Walton, C.A., Clinical pharmacy practice and education - The concept and its implementation. Am. J. Pharm. 141 (1969) 186-197.
(36) Hepler (wie Anm. 11) 370-371. Die wissenschaftliche Ära ihrerseits hatte 1940 das empirische Zeitalter abgelöst.
(37) Ray, M.D., Some basic questions about clinical pharmacy. Am. J. Hosp. Pharm. 42 (1985) 293; Stohs, S.J., Muhi-Eldeen, Z., The transition to more clinically oriented pharmacy education and the clinical practice of pharmacy. J. Clin. Pharm. Ther. 15 (1990) 435-454.
(38) Parker, P., Reflections on clinical pharmacy's first 20 years. Am. J. Hosp. Pharm. 42 (1985) 1293-1297, hier 1295.
(39) Nach Cloyd, J.C., Oeser, D., Clinical pharmacists in drug research and development: a historical perspective. Drug Intell. Clin. Pharm. 21 (1987) 93-97. Es handelt sich um Turco, S. J., Canada, A.T., The effects of dimethyl sulfoxide in lowering electrical skin resistance. Am. J. Hosp. Pharm. 26 (1969) 120-122.
(40) Pucket, W. H., Visconti, J.A., An epidemiological study of the clinical significance of drug-drug interactions in a private community hospital. Am. J. Hosp. Pharm. 28 (1971) 247-253.
(41) Cloyd und Oeser (wie Anm. 39).
(42) Zu den Zahlen vgl. Cloyd und Oeser (wie Anm. 39) sowie im Detail Garnett, W.R., The clinical pharmacist in drug research and development: the publication record. Drug Intell. Clin. Pharm. 21 (1987) 97-101.
(43) Die Kongreßakten sind publiziert in Drug Intell. Clin. Pharm. 21 (1987) 93-144.
(44) Zur Entwicklung in Europa vgl. Bonal, J., The teaching of clinical pharmacy: European developments. Giornale italiano di Farmacia clinica 4 (1990) 147-151; Carstens, G., Development of clinical pharmacy in Europe. Eur. J. Hosp. Pharm. 3 (1993) 146-148.
(45) Bonal, J., et al., The clinical pharmacist: education document. Edited by ESCP, Barcelona 1983.
(46) ADKA-Ausschuß für Klinische Pharmazie. Aufgaben und Vorhaben. Krankenhauspharmazie 5 (1984) 356-357.
(47) Zu Leben und Werk vgl. Krankenhauspharmazie 18 (1997) 147-148.
(48) Vgl. Meyer, H.-J., Das "Karlsruher Modell". Ein Versuch zur Entwicklung der Krankenhauspharmazie in Klinische Pharmazie. Pharm. Ztg. 124 (1979) 2286-2289.
(49) Zur Entwicklung dieser Einrichtung vgl. Schmidt, M., Arzneimittelinformation aus der Krankenhausapotheke. Ein Erfahrungsbericht über 10 Jahre. Krankenhauspharmazie 11 (1990) 356-358.
(50) Krankenhauspharmazie 12 (1991) 573-574. Im Wintersemester 1982/83 wurde an der Freien Universität Berlin eine ähnliche Vorlesung eingerichtet. Den Lehrauftrag erhielt Dr. Dieter Ohlendorf: Pharm. Ztg. 127 (1982) 2701-2702. 1990 gaben bereits 16 Krankenhausapotheker an, Vorlesungen an der Universität zu halten: ADKA-Ausschuß für Klinische Pharmazie: Klinisch-pharmazeutische Dienstleistungen in deutschen Krankenhausapotheken. Ergebnisse einer Umfrage. Krankenhauspharmazie 12 (1991) 372-381, hier 380.
(51) Radziwill, R., Weiterbildung in Klinischer Pharmazie - Erfahrungen und Anregungen. PZ Prisma 1 (1994) 77-79; zum Wortlaut der Fachausbildungsordnung vgl. Krankenhauspharmazie 7 (1986) 362-368.
(52) ADKA Ausschuß (wie Anm. 50).
(53) Crawford, S.Y., ASHP national survey of hospital-based pharmaceutical services - 1990. Am. J. Hosp. Pharm. 47 (1990) 2665-2695. Derartige Untersuchungen werden in den USA regelmäßig durchgeführt.
(54) Apotheker auf Station - eine Standortbestimmung. Abstracts zum klinisch-pharmazeutischen Symposium am Universitätsklinikum Ulm, 12. und 13. September 1997. Krankenhauspharmazie 18 (1997) 442-447. Zur umfassenden Dokumentation eines Stationsapotheker-Projektes vgl. Dörje, F., et al., Evaluierung der Beiträge eines Pharmazeuten auf Station zur Qualitätssicherung der Pharmakotherapie. Asgard-Verlag 1997.
(55) Vgl. Hepler, C.D., Pharmacy as a clinical profession. Am. J. Hosp. Pharm. 42 (1985) 1298-1306, ders. (wie Anm. 11) 370 u. 371: "Unfortunately, society did not seem to need a scientist on every streetcorner; Industrialization continued gradually to erode pharmacists social worth. The pharmacist became overeducated and underutilized". Brodie, D.C., Pharmacy's societal purpose. Am. J. Hosp. Pharm. 38 (1981) 1893-1896.
(56) Hickel, E., Der Apothekerberuf als Keimzelle naturwissenschaftlicher Berufe in Deutschland. Medizinhistorisches Journal 13 (1978) 259-276.
(57) So z. B. Brodie und Benson (wie Anm. 1) 507; Miller (wie Anm. 29) 196.
(58) So im Gegensatz zu Miller (wie Anm. 29) und Hepler (wie Anm. 55) Penna, R.P., Pharmacy: A profession in transition or a transitory profession? Am. J. Hosp. Pharm. 44 (1987) 2053-2059.
(59) Ivey, M.F., Shifting pharmay's paradigm. Am. J. Hosp. Pharm. 50 (1993) 1869-1874.
(60) Eindrucksvolle Zahlen liegen für das Nürnberger Krankenhaus vor. Dort wurden im Rechnungsjahr 1925/26 8468 physiologisch-chemische und 89 toxikologische Untersuchungen durchgeführt. Vgl. Fischer, [P], Die Entwicklung des chemischen Laboratoriums der Krankenhausapotheke Nürnberg. Pharm. Ztg. 71 (1926) 487-489.
(61) In Belgien, Frankreich, Polen und Spanien wird klinische Chemie noch heute überwiegend von ausgebildeten Pharmazeuten betrieben. Vgl. Guder, W.G., Büttner, J., Clinical chemistry in laboratory medicine in Europe - past, present and future challenges. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem. 35 (1997) 487-494.
(62) Vgl. hierzu Helmstädter, A., Pharmaceutical impact on cost reduction in German hospitals prior to World War II. Pharmacy in History 39 (1997) 148-153.
(63) Literatur auf Anfrage beim Verfasser.
(64) Der Wunsch nach pharmazeutischer Beratung war einer der Gründe für die Errichtung einer Krankenhausapotheke in Frankfurt. Helmstädter, A., Zur Krankenhauspharmazie in Frankfurt seit 1899. Pharm. Ztg. 139 (1994) 3128-3132. In Heidelberg äußerte sich u.a. Ludolf Krehl positiv über die Beratungsleistungen der dortigen Krankenhausapotheke. Vgl. Helmstädter (wie Anm. 20) 282.
(65) Lill, U., Die pharmazeutisch-industrielle Werbung in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts (Quellen und Studien zur Geschichte der Pharmazie, 56) Stuttgart 1990, S. 314-317.
(66) Ridder, P., Im Spiegel der Arznei. Sozialgeschichte der Medizin. Stuttgart 1990, S. 90 u. 169.
(67) Schmitz, R., Zum Verhältnis von Pharmazie und Medizin. Dtsch. Apoth. Ztg. 119 (1979) 1584-1588.
(68) Vgl. hierzu Hickel, E., Die Apotheker - Beruf der verpaßten Gelegenheiten. Zweihundert Jahre Gewerbefreiheit und die Pharmazie. Pharm. Ztg. 121 (1976) 1185-1192.
(69) Vgl. hierzu ausf. Hepler (wie Anm. 11) 374-376; Zacker, C., Mucha, L., Institutional and contingency approaches to the reprofessionalization of pharmacy. Am. J. Health Syst. Pharm. 55 (1998) 1302-1305.
(70) Staiger, C., Berufliche Qualifikation leitender Krankenhausapotheker seit dem Ausgang des 19. Jahrhunderts. Krankenhauspharmazie 18 (1997) 511-512.
(71) Higby, G.J., Pharmacy in the American century: 100 years of change. Pharmacy Times November 1997, 16-24; ders., American Pharmacy in the twentieth century. Am. J. Health Syst. Pharm. 54 (1997) 1805-1815.
(72) Penna, R.P., Pharmaceutical care: pharmacy's mission for the 1990s. Am. J. Hosp. Pharm. 47 (1990) 543-549, hier 543.
(73) Hepler (wie Anm. 11) 376.
(74) Hepler, C.D., Strand, L.M., Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am. J. Hosp. Pharm. 47 (1990) 533-543. Zur deutschen Adaptation vgl. Schulz, M., Morck, H., Braun, R., Neues Apothekenprofil: Good Pharmacy Practice und Pharmaceutical Care. Pharm. Ztg. 138 (1993) 3191-3197. Zur erweiterten Definition von 1998 siehe Dtsch. Apoth. Ztg. 138 (1998) 4020-4022.
(75) Brands, A.J., The patient's pharmacist. Am. J. Hosp. Pharm. 36 (1979) 311-315.
(76) Nach Garnett (wie Anm. 42) 100.
(77) Siehe Ausführungen im Text sowie Carstens (wie Anm. 44) und Walker, R., Clinical pharmacy: Is it a credible academic discipline ? Pharm. Acta Helv. (1996) 367-371. Zur Habilitationsmöglichkeit in Berlin vgl. Pharm. Ztg. 131 (1986) 1623 und zum Universitätskurs in Berlin Pharm. Ztg. 141 (1996) 4527-4528.
(78) ADKA-Ausschuß (wie Anm. 50).
(79) Crawford (wie Anm. 53).

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