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Die unbekannte Pandemie

11.02.2002
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DENGUE-FIEBER

Die unbekannte Pandemie

von Ulrike Wagner, Eschborn

Das Verbreitungsgebiet des Dengue-Fiebers hat sich innerhalb der letzten fünfzig Jahre dramatisch ausgedehnt. Inzwischen kommen Dengue-Viren in fast allen tropischen und subtropischen Gebieten der Welt vor. Ärzte beobachten immer häufiger schwere Erkrankungen, an denen einige Patienten sterben. In Südostasien avancierte das Virus zur häufigsten Ursache für Krankenhauseinweisungen und Todesfälle bei Kindern. Und auch in die Industrieländer kehren immer mehr Reisende aus den Tropen mit einer Dengue-Virus-Infektion zurück. Übertragen werden die Viren von Stechmücken, die sich am liebsten in der Nähe von Menschen aufhalten.

Das Dengue-Virus gehört wie das Gelbfieber-Virus zu den Flaviviren. Es tritt in vier unterschiedlichen Subtypen auf: DEN-1, -2, -3 und -4. Hat ein Patient eine Infektion mit einem Dengue-Virustyp überstanden, ist er gegen diesen Typus immun, nicht aber gegen die drei anderen Serotypen. Viele Wissenschaftler gehen davon aus, dass aufeinanderfolgende Infektionen mit verschiedenen Serotypen für besonders schwere Erkrankungen verantwortlich sind. Dabei kommt es oft zu hämorrhagischen Verläufen (Dengue-hämorrhagisches Fieber = DHF) oder gar zum Dengue-Schock-Syndrom (DSS). Unbehandelt führen diese Komplikationen bei bis zu 30 Prozent der Betroffenen zum Tod.

Die weltweite Prävalenz von Dengue-Fieber ist in den letzen Jahrzehnten dramatisch gestiegen. Inzwischen ist die Erkrankung in mehr als 100 Ländern verbreitet. Am stärksten betroffen sind Südostasien und die westliche Pazifikregion. Daneben kommt Dengue-Fieber in Afrika, Amerika sowie im östlichen Mittelmeerraum vor. Insgesamt sind 2,5 Milliarden Menschen weltweit einem Dengue-Risiko ausgesetzt - zwei Fünftel der Weltbevölkerung. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) leiden etwa 50 Millionen Menschen pro Jahr an einer Dengue-Infektion.

Aber nicht nur die Zahl der Infizierten steigt, weil sich das Virus in zuvor Dengue-freie Gebiete ausbreitet. Es treten neuerdings auch explosionsartige Ausbrüche der Erkrankung auf. So erkrankten 1998 in Brasilien von Januar bis Oktober fast 475 000 Menschen an Dengue-Fieber, mehr als in vorangegangenen Jahren auf dem gesamten Kontinent.

Warum sich das Dengue-Virus so stark verbreitet, ist nicht geklärt. Faktoren, die dazu beitragen, sind Anwachsen und Verstädterung der Bevölkerung in den tropischen Regionen, deren schlechte Trinkwasserversorgung, häufigere Reisen der Menschen sowie die Verbreitung von Insektizidresistenzen unter der Moskitopopulation.

Infektionszyklus

Die Stechmücken infizieren sich, wenn sie an einem akut Erkrankten Blut saugen. Die Insekten sind tagaktiv, scheuen jedoch die direkte Sonne und stechen daher vor allem in Morgen- und Abenddämmerung sowie tagsüber in Häusern und im Schatten. Danach dauert es acht bis zwölf Tage, bis sie selbst das Virus auf den nächsten Menschen übertragen können. Von diesem Zeitpunkt an sind die Mücken für den Rest ihres Lebens infektiös - bis zu 65 Tagen. Menschen sind das Hauptreservoir für das Virus, es kommt ansonsten nur sehr selten bei Affen vor. In infizierten Menschen zirkuliert der Erreger zwei bis sieben Tage lang. Wird ein Erkrankter in dieser Zeit von einer Stechmücke gestochen, so beginnt der Zyklus erneut.

 

Eine Mücke passt sich an Übertragen werden Dengue-Viren vor allem von Aedes aegypti sowie seltener von Aedes albopictus. Obwohl Aedes albopictus der ursprüngliche Vektor für Dengue-Viren war, ist heute für die Verbreitung vor allem Aedes aegypti verantwortlich. Das Insekt - wegen seiner gestreiften Beine auch Tigermücke genannt - stammt ursprünglich aus Afrika. Als so genannte "Baumloch-Mücke" brütete Aedes aegypti in Wasserpfützen, die der Regen hinterließ. Dort vermehrte sich die Mücke wahrscheinlich nur während der Regenzeit und übertrug auch das Dengue-Virus daher nur für eine begrenzte Zeit im Jahr.

Von Afrika aus hat sich die Stechmücke in alle tropischen Gebiete der Welt ausgebreitet und ihr Verhalten an das des Menschen angepasst. Sie nutzt heutzutage die vom Menschen ganzjährig zur Verfügung gestellten Brutbehälter in Form von weggeworfenen Kokosnussschalen, offenen Wasserbehältern, Wasserbecken, Töpfen und Dosen aller Art und nicht zuletzt ausrangierten Autoreifen. Damit kann die Mücke unabhängig von den Jahreszeiten brüten und überträgt auch das Dengue-Virus ganzjährig. Dengue-Epidemien treten auf Grund des Brutverhaltens der Überträgermücke vorwiegend in städtischen Gebieten auf.

 

Dengue-Fieber äußert sich meist als schwere grippeähnliche Erkrankung. Die klinischen Symptome variieren jedoch abhängig vom Alter des Patienten und dessen Immunstatus. Säuglinge und kleine Kinder leiden oft unter einer unspezifischen fieberhaften Erkrankung mit Ausschlag. Ältere Kinder und Erwachsene erkranken entweder an einem milden fiebrigen Syndrom, das nur 72 Stunden anhält, oder an der klassischen Form. Dabei setzen die Symptome plötzlich ein, die Patienten leiden unter hohem Fieber (zwei bis sieben Tage lang, bis zu 40 bis 41 Grad Celsius), Ausschlag, schweren Kopfschmerzen, Schmerzen hinter den Augen sowie starken Muskel- und Gliederschmerzen - weshalb die Erkrankung oft als Knochenbrecherfieber bezeichnet wird.

Gefährlicher Schockzustand

Das hämorrhagische Fieber ist eine potenziell tödliche Komplikation, charakterisiert von hohem Fieber, oft mit Fieberkrämpfen und hämorrhagischen Symptomen. Dazu zählen Nasenbluten, spontan eintretende blaue Flecke, deutlich verstärkte Regelblutung, Zahnfleischbluten et cetera. In schweren Fällen verschlechtert sich der Zustand des Patienten ein paar Tage nach Einsetzen des Fiebers. Die Temperatur sinkt, gefolgt von Zeichen des Kreislaufversagens und der Patient kann rasch in einen kritischen Schockzustand verfallen und innerhalb von 12 bis 24 Stunden sterben.

Ursache dafür ist das Austreten von Blutplasma aus den Gefäßen. Dadurch reduziert sich die Menge der im Blutgefäßsystem zirkulierenden Flüssigkeit um bis zu 20 Prozent. Daher ist Flüssigkeitsersatz der wichtigste Bestandteil der Behandlung. Haben die Patienten den Schock überstanden, erholen sie sich meist rasch. Um vollständig zu genesen, brauchen sie jedoch oft Monate.

Besonders häufig leiden Kinder bis zum Alter von 15 Jahren unter den schweren Verläufen des Dengue-Fiebers, Erwachsene sind seltener betroffen. Oft tritt das Fieber in zwei Phasen auf. Der erste Fieberschub dauert relativ kurz und die Patienten glauben meist, danach vollständig genesen zu sein. Häufig folgt jedoch eine zweite Fieberphase von drei bis vier Tagen.

Keine spezifische Therapie

Eine spezifische Behandlung des Dengue-Fiebers gibt es nicht. Betreuung durch erfahrene Ärzte und aufmerksame Pflege rettet jedoch den meisten Patienten das Leben: Unter geeigneter Supportiv-Therapie auf einer Intensivstation sterben weniger als 1 Prozent der Patienten mit hämorrhagischem Fieber. Als fiebersenkendes und schmerzstillendes Medikament kann Paracetamol eingesetzt werden, auf keinen Fall jedoch Salicylate. Auch von Glucocorticoiden raten Ärzte ab.

Auch wenn die Symptome oft wenig charakteristisch sind, können erfahrene Ärzte Dengue-Fieber auch ohne komplizierten Virus- oder Antikörpernachweis diagnostizieren. Die Viren selbst lassen sich nach Angaben des Robert-Koch-Instituts während der ersten drei bis sieben Krankheitstage nachweisen, der Nachweis von spezifischen Antikörpern ist erst ab dem achten bis zehnten Tag möglich. Reisenden werden auch Schnelldiagnose-Kits für den Eigengebrauch angeboten, von denen jedoch keiner eine Zulassung hat. Für die Diagnose hier zu Lande ist es wichtig, genau nach den Reisedaten zu fragen. Bekommt ein Patienten mehr als zwei Wochen nach Rückkehr aus einem Endemiegebiet Fieber, handelt es sich wahrscheinlich nicht um Dengue, denn die Inkubationszeit beträgt meist 7 bis 10, seltener 3 bis 14 Tage.

Prävention

Einen Impfstoff gegen Dengue-Viren gibt es nicht und wird es auch in naher Zukunft nicht geben. Einzig ein Impfstoff gegen alle vier Virus-Serotypen könnte tatsächlich vor Infektionen schützen. Eine Vakzine, die nicht vor allen Dengue-Viren schützt, könnte nach Ansicht einiger Wissenschaftler bei den Geimpften nach Infektion mit einem anderen Serotyp hämorrhagische Fieber auslösen.

 

Geschichte Die ersten Berichte von Dengue-Fieber tauchten 1779 bis 1780 in Asien, Afrika und Nordamerika auf. Dass die Erkrankung auf drei Kontinenten fast gleichzeitig auftrat, deutet nach Ansicht der amerikanischen Centers for Disease Control (CDC) darauf hin, dass Viren und Überträger-Mücken seit mehr als 200 Jahren in den Tropen verbreitet sind. Allerdings wurde Dengue-Fieber lange Zeit als gutartige, nicht tödlich verlaufende Erkrankung von Tropenreisenden beschrieben. Zwischen Epidemien verstrichen meist 10 bis 40 Jahre, weil Viren und Vektor zwischen unterschiedlichen Populationen nur per Segelschiff verbreitet wurden.

Die globale Dengue-Pandemie begann nach dem zweiten Weltkrieg in Südostasien und hat sich in den letzten fünfzehn Jahren verstärkt. Für Epidemien sind inzwischen immer häufiger mehrere Serotypen des Virus verantwortlich. Erste Epidemien mit Dengue-hämorrhagischem Fieber traten in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts in Südostasien auf. Vor 1970 waren weltweit insgesamt neun Länder von DHF-Epidemien betroffen, die Zahl stieg bis 1995 auf mehr als das 4fache an.

In den fünfziger Jahren wurden der Weltgesundheitsorganisation (WHO) jährlich 908 DHF-Erkrankungen gemeldet. Heute sind es mehr als 500.000 Menschen pro Jahr, die auf Grund von Dengue-hämorrhagischem Fieber ins Krankenhaus eingeliefert werden. Bei den meisten handelt es sich um Kinder. Im Durchschnitt sterben 5 Prozent.

In den USA verursachten von Touristen eingeschleppte Infektionen in den letzten 20 Jahren immer wieder lokale Dengue-Ausbrüche. Beide Moskito-Arten, die das Virus übertragen können (siehe Kasten), kommen hier vor.

 

Am weitesten fortgeschritten ist die Forschung an einem Impfstoff aus Thailand, der abgeschwächte Erreger aller vier Serotypen enthält. Nach ersten Studien ist er sicher und ruft eine Immunantwort gegen die Viren hervor. Ob er tatsächlich auch vor Infektionen schützt, muss in Studien geprüft werden, die gerade angelaufen sind. Auf Basis dieses Impfstoffes forschen Wissenschaftler auch an einer rekombinant hergestellten Vakzine, für die nicht mehr die kompletten Viren eingesetzt werden müssen.

Um Dengue-Fieber zu kontrollieren oder zu verhindern, bleibt zurzeit nur die Bekämpfung der Stechmücken, zum Beispiel durch den Einsatz von Pestiziden in den Lebensräumen der Larven. Ein erster Schritt ist jedoch, darauf zu achten, dass sich das Regenwasser nicht in weggeworfenen Gegenständen sammelt. Eine besonders originelle Lösung, um den Mücken das Brutreservoir zu entziehen und gleichzeitig etwas für den Klimaschutz zu tun, fanden kürzlich Agrarforscher der Universität São Paulo in Zusammenarbeit mit der Bundesforschungsanstalt für Landwirtschaft in Braunschweig. Wie "Die Zeit" berichtet, vergruben sie ausgediente Autoreifen und bepflanzten diese mit Gehölz. Damit hält man die Erosion auf, beseitigt Müll und verhindert die Wasserpfützen in den Reifen, die den Mücken bei "offener Lagerung" optimale Brutbedingungen bieten.

Chemische Insektizide müssen es nicht unbedingt sein: Auch kleine, Mücken fressende Fische werden derzeit zur Bekämpfung der Moskitoplage erfolgreich eingesetzt. Insektizide aus der Luft - bei Ausbrüchen meist von Flugzeugen verbreitet - erzielen die erwünschte Wirkung oft nicht, denn die Aerosoltröpfchen gelangen meist nicht in Ritzen und Nischen, wo sich die Mücken innerhalb der Häuser aufhalten.

Vergebliche Ausrottungsversuche

Langfristig ist mit einem Erfolg im Kampf gegen Aedes aegypti wohl kaum zu rechnen. So erreichte in den 50er und 60er Jahren des letzten Jahrhunderts eine panamerikanische Gesundheitskampagne zwar die Ausrottung der Überträgermücke in den USA und Lateinamerika. Danach traten Dengue-Epidemien in der Region tatsächlich nur noch sporadisch auf einigen karibischen Inseln auf. Das Programm endete jedoch 1970 und seitdem haben Mücke und Virus Lateinamerika, große Teile von Südamerika und die Karibik zurückerobert. Heute tritt Dengue-Fieber in diesen Regionen häufiger auf als jemals zuvor.

Wie können sich Reisende vor Dengue-Fieber schützen? Am besten bietet man den Mücken erst gar keinen Angriffspunkt. Moskitonetze an Fenstern und über dem Bett und langärmlige Kleidung verhindern die Stiche. In heißen, tropischen Regionen ist letzteres vor allem tagsüber eher utopisch, und außerdem stechen vor allem Aedes-Arten auch durch Kleidung. Dann kann man sich jedoch mit Repellents (mit DEET oder Bayrepel) vor den lästigen Plagegeistern schützen. Zudem bieten einige Unternehmen meist Permethrin-haltige Repellents an, mit denen man seine Kleidung einsprühen kann.

 

Neue Serie Dieser Artikel über Dengue-Fieber ist nur der Anfang. Denn damit startet die PZ eine neue Serie. Ab der aktuellen Ausgabe informieren wir Sie in zweiwöchigem Abstand über jeweils eine Reise- oder Infektionskrankheit. Von Leishmaniose zur Höhenkrankheit bieten Ihnen die Artikel Hintergrundinformationen zu in unseren Breiten eher seltenen Erkrankungen.

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