Lebensbedrohlicher Überschuss

Von Brigitte M. Gensthaler / Mehr Serotonin für die Nerven­zellen: Darauf beruht die Wirkung der meisten Antidepressiva. Doch zu viel Serotonin im zentralen Nervensystem ist toxisch. Ein Serotonin-Syndrom kann tödlich enden.

Gesteigerter Bewegungsdrang, Hitzewallungen und Herzrasen: Dies können Anzeichen des sogenannten Serotonin-Syndroms sein. Wenn im synaptischen Spalt ein Neurotransmitter-Überangebot vorliegt, werden die postsynaptischen serotonergen Rezeptoren überstimuliert und lösen überschießende, toxische Effekte aus.

Die Symptome treten innerhalb weniger Stunden nach Einnahme, Dosiserhöhung, Kombination oder Überdosierung von serotonergen Arzneistoffen ein. Die meisten Fälle eines Serotonin-Syndroms werden innerhalb von 24 Stunden nach dem auslösenden Ereignis beobachtet, fast 60 Prozent der Patienten reagieren schon innerhalb von sechs Stunden. Dies ist ein wichtiger Unterschied zum malignen Neuroleptika-Syndrom, das sich mit teilweise ähnlichen Symptomen langsam innerhalb von mehreren Tagen nach Einnahme von Dopamin-Antagonisten ausbildet.

Welche Arzneistoffe sind beteiligt?

Abgesehen von – versehentlichen oder beabsichtigten – Vergiftungen entsteht ein Serotonin-Syndrom als Folge einer ärztlich verordneten oder in Selbstmedikation eingenommenen Medikation. Bekommen die Patienten serotonerge Arzneistoffe in Monotherapie, besteht oft kein Problem. Doch wenn andere Arzneistoffe hinzukommen oder die Dosis eines serotonergen Arzneistoffs erhöht wird, kann das Syndrom entstehen. Der Apotheker sollte daher sorgfältig darauf achten, welche Medikamente ein Patient einnimmt. Doch welche Arzneistoffe beeinflussen die Serotonin-Spiegel überhaupt?

Die Anhebung der Serotonin-Konzentration im synaptischen Spalt der Nervenzellen gehört zum klassischen Wirkmechanismus von Antidepressiva. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) wie Fluoxetin, Paroxetin und Citalopram gehören ebenso dazu wie die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI), zum Beispiel Venlafaxin und Duloxetin. Auch Johanniskraut und manche Trizyklika wie Clomipramin und Imipramin haben serotonerge Effekte. Ebenso erhöhen Opioidanalgetika wie Tramadol, Pethidin, Fentanyl und Methadon, der Hustenstiller Dextrometorphan und Antiemetika vom »Setron-Typ« wie Ondansetron und Granisetron die Serotonin-Spiegel (Tabelle 2).

Hemmstoffe der Monoaminoxidase (MAO) wie die Antidepressiva Tranyl-cypromin und Moclobemid sowie die Parkinsonmedikamente Selegilin und Rasagilin blockieren den Serotonin- Abbau. Als reversible MAO-Hemmer wirken zudem das Reserve-Antibiotikum Linezolid und der Farbstoff Methylenblau, der bei Methämoglobin-ämie eingesetzt wird, warnte die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA im vergangenen Jahr.

Als direkte Serotonin-Agonisten wirken zum Beispiel Mutterkornalkaloide (Ergotamine), das Ergolin-Derivat Bromocriptin und die Rauschdroge LSD. Auch Triptane, die zur Migränetherapie eingesetzt werden, wirken agonistisch. Dagegen erhöht die essenzielle Aminosäure Tryptophan, die als Sedativum im Handel ist, als Biosynthese-Vorstufe von Serotonin dessen Bildung.

Wegen der Gefahr eines Serotonin-Syndroms sind Kombinationen von SSRI, SNRI und MAO-Hemmern kontraindiziert. Auch von der Kombination mit Linezolid oder Methylenblau rät die FDA ab beziehungsweise empfiehlt eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung.

Die Gefahr einer zeitgleichen Einnahme von SSRI oder SNRI und Triptanen wurde dagegen lange überbewertet. Das Risiko wird heute als sehr gering eingeschätzt, teilte die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) kürzlich mit. Wegen der unterschiedlichen Metabolisierung der Triptane dürfte das Risiko für ein Serotonin-Syndrom unter Eletriptan, Naratriptan und Frovatriptan bei gleichzeitiger Einnahme von SSRI oder SNRI am geringsten sein, so die Fachgesellschaft. Dennoch sollten die Patienten sorgfältig ärztlich begleitet werden.

Wie wird das Syndrom behandelt?

Das Absetzen aller serotonergen Wirkstoffe und Maßnahmen zur Normalisierung der Vitalfunktionen gehören zu den wichtigsten Schritten nach der Diagnose eines Serotonin-Syndroms. Benzodiazepine werden zur Sedierung gegeben. Häufig bessert sich ein leichtes Syndrom dann innerhalb von 24 Stunden.

Bei mittelschwer und schwer erkrankten Patienten können Serotonin-Ant-agonisten wie Cyproheptadin als Antidot gegeben werden. Die autonomen Störungen, zum Beispiel starke Schwankungen des Blutdrucks und Pulsschlags, sind oft schwer zu behandeln. Patienten mit Hyperthermie sind kritisch krank und werden intensivmedizinisch betreut. Antipyretika wie Paracetamol sind fehl am Platz, da die erhöhte Körpertemperatur nicht auf einer veränderten Temperaturregelung im Hypothalamus, sondern auf der massiv erhöhten Muskelaktivität beruht. Besonders kritisch sind Syndrome, die durch serotonerge Wirkstoffe mit langer Wirkdauer oder Halbwertszeit oder mit langlebigen aktiven Metaboliten verursacht werden. Das größte Risiko bergen irreversible MAO-Hemmer, denn es dauert drei bis fünf Tage bis zur Wiederherstellung der vollen Enzymaktivität der Monoaminoxidase. Die Symptomatik kann daher mehrere Tage persistieren. Zu den Stoffen mit langer Halbwertszeit zählen zum Beispiel Fluoxetin (eine Woche) und sein Metabolit Norfluoxetin (bis zu 2,5 Wochen). Das bedeutet, dass ein Serotonin-Syndrom auch mehrere Tage oder Wochen nach Absetzen des SSRI auftreten kann, wenn der Patient ein anderes serotonerges Arzneimittel einnimmt.

In der Beratung sollten Apotheker daran denken, dass Patienten, die ihre Antidepressiva gut vertragen, ein Serotonin-Syndrom entwickeln können, wenn sie zusätzlich ein weiteres serotonerges Medikament bekommen. Dies kann leicht passieren, wenn Patienten wegen diverser Beschwerden mehrere Ärzte konsultieren. Und es gilt natürlich auch für die Selbstmedikation, zum Beispiel mit Johanniskraut-, Dextromethorphan- oder Tryptophan-haltigen Präparaten. Ebenso kann eine Dosiserhöhung zu einem Serotonin-Syndrom führen. /

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Strobach, D., Klinisch relevante Interaktionen zwischen Analgetika und Psychopharmaka. Med. Mo. Pharm. 35 (2012) 245-254.

Mitteilung der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DGKM) vom 20. Juni 2012; www.dmkg.de/sites/default/files/PM-Serotonin-Syndrom.pdf.

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