Herausforderung Wechseljahre

Die Einstellung der Blutzuckerwerte ist während der hormonellen Umstellung erschwert. Insbesondere die schwankenden Estrogenspiegel führen zu wechselnder Insulinempfindlichkeit, wodurch die Gefahr für Hypo- oder Hyperglykämien steigt.

Frauen mit Typ-1-Diabetes müssen Insulin spritzen und leiden daher ganz besonders unter den starken Blutzuckerschwankungen. Dazu erklärt Schumm-Draeger: »Hintergrund ist, dass die schwankenden Estrogenspiegel mit einem Wechsel von Insulinsensitivität – bei höheren, noch normal prämenopausalen Estrogenspiegeln – und Insulinresistenz – bei menopausal niedrigen Estrogenwerten – einhergehen. Die wechselnde Ansprechbarkeit auf Insulin kann zu nicht vorhersehbaren Hypo- und Hyperglykämien führen. Bei hohen Blutzuckerwerten setzen insulinpflichtige Frauen manchmal zu viel Insulin ein, was einerseits eine nachfolgende Hypoglykämie, andererseits die Gewichtszunahme begünstigt. Ich empfehle diesen Frauen daher eine kontinuierliche Blutzuckermessung mittels Sensor und eine engmaschige diabetologische Beratung.«

Die Behandlungsziele des Typ-2-Diabetes sind unabhängig vom hormonellen Status der Frau und sollten auch in den Wechseljahren individuell festgelegt werden. Dabei sind eine möglichst normnahe Blutzuckereinstellung (nüchtern Plasma/Serum 70 bis 99 mg/dl) sowie normnahe HbA_1c-Werte (unter 7 Prozent HbA_1c) anzustreben (4).

Lassen sich diese Ziele durch Maßnahmen wie körperliche Aktivität, Ernährungsumstellung und Gewichtsabnahme nicht erreichen, empfiehlt die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) »Typ-2-Diabetes« eine medikamentöse Therapie (13). Die genaue Vorgehensweise erfolgt heute nach einer Abschätzung des Risikos für diabetesassoziierte kardiovaskuläre und/oder renale Ereignisse und nicht mehr wie früher anhand des HbA_1c-Werts.

Liegt kein hohes Risiko vor, beginnt die Therapie mit Metformin und wird – sofern die Patientin das individuell festgelegte Therapieziel nicht innerhalb von drei bis sechs Monaten erreicht – mit einem zweiten Medikament ergänzt. Sulfonylharnstoffe und DPP-4-Hemmer (Gliptine wie Saxagliptin, Sitagliptin und Vildagliptin) gelten als mögliche Kombinationspartner von Metformin in der zweiten oder dritten Stufe des Algorithmus. Auch SGLT-2-Inhibitoren (Gliflozine, zum Beispiel Dapagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin) oder GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA, zum Beispiel Dulaglutid, Exenatid, Liraglutid, Semaglutid) kommen infrage, da diese beiden Arzneistoffgruppen unter anderem das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis und die Gesamtmortalität verbessern (13).

Besteht ein hohes Risiko etwa für eine renale Erkrankung oder liegt bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung vor, wird Metformin von Anfang an mit einem SGLT-2-Inhibitor oder einem GLP-1-RA kombiniert. Hilft auch die Kombination nicht, das Therapieziel in drei bis sechs Monaten zu erreichen, empfiehlt die Leitlinie eine Intensivierung der Medikation (13).

Schumm-Draeger unterstützt dieses Vorgehen. »Bei Frauen mit Typ-2-Diabetes, vor allem wenn sie bereits übergewichtig oder adipös sind, rate ich dringend zu einem GLP-1-Rezeptoragonisten. Diese Medikamentenklasse bietet den riesigen Vorteil, nicht nur den Blutzucker – ohne Hypoglykämierisiken – zu stabilisieren, sondern sie fördert auch die Appetitreduktion. Damit tragen diese Medikamente zusätzlich zur Umsetzung aller Maßnahmen zur Gewichtsabnahme bei. Darüber hinaus kann man GLP-1-Rezeptoragonisten mit SGLT-2-Inhibitoren kombinieren, die neben der Blutzuckerstabilisierung ebenfalls die Gewichtsabnahme unterstützen und gleichzeitig einen Schutz für Herz und Niere vermitteln. Das ist vor allem für Frauen mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko oder atherosklerotischen Erkrankungen eine sehr wichtige Maßnahme. Denn sie hilft, weiteren Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems vorzubeugen oder auch eine bestehende arterielle Hypertonie zu verbessern.«

Eine Insulintherapie sollte der Nationalen Versorgungsleitlinie zufolge geprüft werden, wenn »die individuellen Therapieziele trotz Ausschöpfung der nicht-medikamentösen Maßnahmen und medikamentösen Therapie« nicht erreicht werden. Dies gilt auch bei metabolischen Entgleisungen, stark eingeschränkter Nierenfunktion, unter diabetogenen Medikamenten, zum Beispiel Glucocorticoiden, bei schweren Infekten, Traumata oder größeren Operationen (eventuell nur temporär) (13).