Herausforderung Wechseljahre

Was gemeinhin als Menopause bezeichnet wird, stellt eigentlich eine mehrere Jahre andauernde Phase der hormonellen Umstellung dar (Kasten). Viele, aber längst nicht alle Frauen leiden unter Wechseljahresbeschwerden und auch nicht alle gleich stark. Vielmehr ist die Ausprägung der Beschwerden sehr individuell. Frauen mit Diabetes haben in diesen Jahren oft mit besonderen Problemen zu kämpfen.

Typische Beschwerden, die insbesondere in der Peri- und zu Beginn der Postmenopause auftreten, umfassen Hitzewallungen und Schweißausbrüche, Schlafstörungen, Nervosität, Reizbarkeit, depressive Verstimmungen, Gelenk- und Muskelschmerzen sowie Veränderungen von Haaren, Haut und Schleimhäuten (1, 2).

Man geht davon aus, dass rund ein Drittel der Frauen keinerlei Beschwerden verspürt, ein weiteres Drittel nur leichte Symptome hat und das letzte Drittel so beeinträchtigt ist, dass eine medizinische Behandlung erforderlich ist. Etwa die Hälfte der perimenopausalen Frauen verspürt Hitzewallungen, postmenopausal liegt die Prävalenzrate zwischen 30 und 80 Prozent (3). Im Durchschnitt halten häufige Hitzewallungen (an mehr als sechs Tagen innerhalb der letzten zwei Wochen) über 7,4 Jahre an. Beginnen die Beschwerden bereits vor der Menopause, ist die Zeitspanne noch länger (2).

Frauen mit Diabetes mellitus können Wechseljahresbeschwerden wie Herzrasen, Hitzewallungen oder Schweißausbrüche mit Symptomen einer Unterzuckerung verwechseln oder umgekehrt Hypoglykämie-Anzeichen fehldeuten. Sie sollten daher häufiger ihren Blutzucker kontrollieren. Außerdem stellen die Beschwerden eine Stressbelastung dar, die zu einer vermehrten Ausschüttung von Stresshormonen wie Cortisol führen kann, die wiederum die Insulinresistenz (Hemmung des insulinvermittelten Glucoseverbrauchs) und somit hohe Blutzuckerwerte fördert (4).

Hier könnten Apothekerinnen und Apotheker beratend eingreifen, erklärt Professor Dr. Petra-Maria Schumm-Draeger, ärztliche Direktorin des Zentrums Innere Medizin/Fünf Höfe in München, im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung. »Bei Kundinnen mit Diabetes, die über ein steigendes Körpergewicht und schwankende Blutzuckerwerte klagen, sollten sie aufmerksam werden. Denn das sind wichtige Anzeichen für eine beginnende Menopause – was den Frauen selbst häufig gar nicht bewusst ist.«

Diabetespatientinnen in den Wechseljahren seien häufig verzweifelt, weil sie ihre Blutzuckereinstellung plötzlich nicht mehr in den Griff bekommen und ihnen dadurch eine Hypo- oder Hyperglykämie droht. Die Aufklärung darüber, dass sie nicht selbst an den wechselnden Blutzuckerwerten »schuld« sind, nehme den Frauen häufig eine große Last von den Schultern, weiß die Diabetologin. »Darüber hinaus kann das Apothekenpersonal die Frauen darauf hinweisen, dass sie häufiger ihren Blutzucker kontrollieren sollten, und ihnen raten, eine spezielle Diabetesberatung beziehungsweise einen Diabetologen oder eine Diabetologin aufzusuchen.«

In den Wechseljahren neigen viele Frauen – mit und ohne Diabetes – zur Gewichtszunahme. Ursächlich sind neben einem altersbedingt sinkenden Grundumsatz auch erhöhte Wassereinlagerungen, die in der Perimenopause aufgrund der Estrogendominanz auftreten (Kasten). Für den Fettzuwachs in der Bauchregion ist eine veränderte Körperfettverteilung verantwortlich, die auf einen relativen Überschuss an Testosteron zurückzuführen ist. Dieser entsteht, weil der Testosteronanteil im weiblichen Körper nahezu gleichbleibt, während der Estrogenspiegel sinkt.

Durch eine viszerale Adipositas verschiebt sich das Hormonprofil zu Ungunsten der Estrogene gegenüber den Androgenen und der schützende Effekt von Estrogen sinkt. Zusätzlich sezerniert das Fettgewebe eine Vielzahl von Faktoren, die neben Typ-2-Diabetes auch Entzündungsprozesse fördern, die für Atherosklerose oder Herzerkrankungen verantwortlich sind (7).

Sinkende Estrogenspiegel erhöhen das kardiovaskuläre Risikoprofil. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind komplex und werden aktuell eingehend erforscht.

So scheint etwa die Herzinsuffizienz mit Veränderungen der mitochondrialen Homöostase zusammenzuhängen, die von Estrogenen beeinflusst wird. Denn die Hormone binden an verschiedene Rezeptoren in der mitochondrialen Membran von Herzzellen, die nach ihrer Aktivierung transkriptionelle Veränderungen in mitochondrialen und sogar in nuklearen Genen auslösen. Diese Veränderungen beeinflussen nicht nur die mitochondriale Funktion, sondern auch das Überleben der Herzzellen und wirken somit kardioprotektiv (8). Zudem reduziert Estrogen die Produktion reaktiver Sauerstoffspezies und schützt vor oxidativem Stress, indem es die Produktion starker Antioxidanzien wie Superoxid-Dismutase 2 (SOD2) und Schwefelwasserstoff erhöht.

Die gefäßerweiternde Eigenschaft der Estrogene, die unter anderem auf einer Hemmung des Angiotensin-Signalwegs beruht, unterstützt auch die Nierenfunktion und -gesundheit. Verringert sich dieser Effekt postmenopausal, steigt einer aktuellen Studie zufolge das Risiko für eine chronische Nierenerkrankung (9). Ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus verschärft die renale Situation.

Bei der Knochengesundheit spielen Estrogene ebenfalls eine Rolle, indem sie die Aktivität der Osteoklasten und somit den Knochenabbau hemmen und zugleich die für den Knochenaufbau zuständigen Osteoblasten stimulieren (1). Nach der Menopause wächst das Risiko für eine Osteoporose.

Positive Effekte üben Estrogene zudem auf die Lungenfunktion aus. In den Wechseljahren kann sich daher eine Asthmaerkrankung verschlechtern oder neu auftreten. Eine Untersuchung ergab, dass Asthma in den Wechseljahren mit einem erhöhten Vorkommen von nicht vollständig umkehrbarer Enge in den Atemwegen einhergeht (10).

Schließlich haben die Sexualhormone auch kosmetische Effekte: Sie fördern die Wassereinlagerungen in der Haut und wirken so der Faltenbildung entgegen.

Im Allgemeinen kommen Frauen im Alter zwischen 45 und 55 Jahren in die Wechseljahre. Bei Frauen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes setzt die Menopause in der Regel früher ein – mit nicht unerheblichen Folgen. Die genaue Ursache ist noch nicht geklärt; man geht von einem beschleunigten Alterungsprozess der Ovarien aufgrund von diabetesassoziierten vaskulären Problemen aus (4).

Welche Auswirkungen die frühe Menopause bei Frauen mit und ohne Typ-2-Diabetes hat, untersuchte eine große Studie mit mehr als 9300 postmenopausalen Frauen über einen Zeitraum von 15 Jahren (11). Hier zeigte sich, dass Teilnehmerinnen, die im Alter unter 45 Jahren in die Menopause kamen, ein deutlich höheres Risiko für akute koronare und atherosklerotische Herzerkrankungen, für Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Schlaganfall aufwiesen als Frauen mit einem Menopausebeginn nach dem 45. Lebensjahr. Für Frauen mit Typ-2-Diabetes und früher Menopause lag das Risiko für alle genannten Erkrankungen nochmals signifikant höher.

Zudem haben Frauen mit Typ-2-Diabetes und früher Menopause einer weiteren Studie zufolge ein deutlich erhöhtes Risiko für schwere hypoglykämische Ereignisse (12).

Die Einstellung der Blutzuckerwerte ist während der hormonellen Umstellung erschwert. Insbesondere die schwankenden Estrogenspiegel führen zu wechselnder Insulinempfindlichkeit, wodurch die Gefahr für Hypo- oder Hyperglykämien steigt.

Frauen mit Typ-1-Diabetes müssen Insulin spritzen und leiden daher ganz besonders unter den starken Blutzuckerschwankungen. Dazu erklärt Schumm-Draeger: »Hintergrund ist, dass die schwankenden Estrogenspiegel mit einem Wechsel von Insulinsensitivität – bei höheren, noch normal prämenopausalen Estrogenspiegeln – und Insulinresistenz – bei menopausal niedrigen Estrogenwerten – einhergehen. Die wechselnde Ansprechbarkeit auf Insulin kann zu nicht vorhersehbaren Hypo- und Hyperglykämien führen. Bei hohen Blutzuckerwerten setzen insulinpflichtige Frauen manchmal zu viel Insulin ein, was einerseits eine nachfolgende Hypoglykämie, andererseits die Gewichtszunahme begünstigt. Ich empfehle diesen Frauen daher eine kontinuierliche Blutzuckermessung mittels Sensor und eine engmaschige diabetologische Beratung.«

Die Behandlungsziele des Typ-2-Diabetes sind unabhängig vom hormonellen Status der Frau und sollten auch in den Wechseljahren individuell festgelegt werden. Dabei sind eine möglichst normnahe Blutzuckereinstellung (nüchtern Plasma/Serum 70 bis 99 mg/dl) sowie normnahe HbA_1c-Werte (unter 7 Prozent HbA_1c) anzustreben (4).

Lassen sich diese Ziele durch Maßnahmen wie körperliche Aktivität, Ernährungsumstellung und Gewichtsabnahme nicht erreichen, empfiehlt die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) »Typ-2-Diabetes« eine medikamentöse Therapie (13). Die genaue Vorgehensweise erfolgt heute nach einer Abschätzung des Risikos für diabetesassoziierte kardiovaskuläre und/oder renale Ereignisse und nicht mehr wie früher anhand des HbA_1c-Werts.

Liegt kein hohes Risiko vor, beginnt die Therapie mit Metformin und wird – sofern die Patientin das individuell festgelegte Therapieziel nicht innerhalb von drei bis sechs Monaten erreicht – mit einem zweiten Medikament ergänzt. Sulfonylharnstoffe und DPP-4-Hemmer (Gliptine wie Saxagliptin, Sitagliptin und Vildagliptin) gelten als mögliche Kombinationspartner von Metformin in der zweiten oder dritten Stufe des Algorithmus. Auch SGLT-2-Inhibitoren (Gliflozine, zum Beispiel Dapagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin) oder GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA, zum Beispiel Dulaglutid, Exenatid, Liraglutid, Semaglutid) kommen infrage, da diese beiden Arzneistoffgruppen unter anderem das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis und die Gesamtmortalität verbessern (13).

Besteht ein hohes Risiko etwa für eine renale Erkrankung oder liegt bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung vor, wird Metformin von Anfang an mit einem SGLT-2-Inhibitor oder einem GLP-1-RA kombiniert. Hilft auch die Kombination nicht, das Therapieziel in drei bis sechs Monaten zu erreichen, empfiehlt die Leitlinie eine Intensivierung der Medikation (13).

Schumm-Draeger unterstützt dieses Vorgehen. »Bei Frauen mit Typ-2-Diabetes, vor allem wenn sie bereits übergewichtig oder adipös sind, rate ich dringend zu einem GLP-1-Rezeptoragonisten. Diese Medikamentenklasse bietet den riesigen Vorteil, nicht nur den Blutzucker – ohne Hypoglykämierisiken – zu stabilisieren, sondern sie fördert auch die Appetitreduktion. Damit tragen diese Medikamente zusätzlich zur Umsetzung aller Maßnahmen zur Gewichtsabnahme bei. Darüber hinaus kann man GLP-1-Rezeptoragonisten mit SGLT-2-Inhibitoren kombinieren, die neben der Blutzuckerstabilisierung ebenfalls die Gewichtsabnahme unterstützen und gleichzeitig einen Schutz für Herz und Niere vermitteln. Das ist vor allem für Frauen mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko oder atherosklerotischen Erkrankungen eine sehr wichtige Maßnahme. Denn sie hilft, weiteren Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems vorzubeugen oder auch eine bestehende arterielle Hypertonie zu verbessern.«

Eine Insulintherapie sollte der Nationalen Versorgungsleitlinie zufolge geprüft werden, wenn »die individuellen Therapieziele trotz Ausschöpfung der nicht-medikamentösen Maßnahmen und medikamentösen Therapie« nicht erreicht werden. Dies gilt auch bei metabolischen Entgleisungen, stark eingeschränkter Nierenfunktion, unter diabetogenen Medikamenten, zum Beispiel Glucocorticoiden, bei schweren Infekten, Traumata oder größeren Operationen (eventuell nur temporär) (13).

Da die Hormonersatztherapie (HRT) zur Stabilisierung der Blutzuckerkontrolle beiträgt, stellt sie eine mögliche Behandlungsoption dar. Gemäß der aktuellen S3-Leitlinie »Peri- und Postmenopause« ist sie indiziert zur Behandlung von vasomotorischen Beschwerden wie Hitzewallungen und Schweißausbrüchen sowie bei Gewebeschwund der genitalen Schleimhaut (Atrophie) und damit einhergehenden urogenitalen Beschwerden (14). Darüber hinaus scheint die HRT dem altersbedingten Nachlassen der Lungenfunktion in der Peri- und Postmenopause entgegenzuwirken (15).

Bei Frauen mit Uterus sind die Estrogenpräparate mit einem Gestagen zu kombinieren, ohne Uterus reicht das Estrogen aus. Gegen Beschwerden und Infektionen aufgrund trockener Vaginalschleimhäute hilft die lokale Applikation einer Estrogen-haltigen Salbe im Genitalbereich.

Bei milden Wechseljahresbeschwerden kann sich ein Versuch mit Phytotherapeutika lohnen, beispielsweise mit Traubensilberkerze (Cimicifuga racemosa) oder sibirischem Rhabarber (Rheum rhaponticum).

Die Diabetologin betont gegenüber der PZ aber auch den Nutzen nicht medikamentöser Maßnahmen: »Eine bewusste Lebensführung mit gesunder Ernährung, geringerer Kalorienaufnahme und ausreichender Bewegung, um die Gewichtszunahme zu verhindern, trägt auch dazu bei, die Beschwerden insgesamt ein wenig abzumildern.«