Gut wirksam, aber wer profitiert?

Antikörper am Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) sind noch junge Arzneistoffe. Den Anfang machte 2018 der monoklonale Antikörper Erenumab (Aimovig® von Novartis), 2019 folgten Fremanezumab (Ajovy® von Teva) und Galcanezumab (Emgality® von Lilly). Während der Erstling mit dem Liganden CGRP um die Bindung an dessen Rezeptor konkurriert, binden die anderen beiden Antikörper direkt an CGRP und neutralisieren es. Das Neuropeptid CGRP ist ein Schmerzbotenstoff, der während einer Migräneattacke freigesetzt wird und stark gefäßerweiternd wirkt.

Erste praktische Erfahrungen mit CGRP-Antikörpern bestätigten weitgehend die Ergebnisse der klinischen Zulassungsstudien, hieß es vergangene Woche beim virtuellen Deutschen Schmerz- und Palliativtag der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS). Bei einem Großteil der multipel vorbehandelten Patienten nehme die Attackenfrequenz und die Dauer der Attacken unter der Therapie mit CGRP-Antikörpern ab und die Intensität der Kopfschmerzen lasse nach. »Allerdings lässt sich nicht vorhersagen, welcher Migränepatient auf welche Substanz reagiert«, berichtete DGS-Vizepräsidentin Dr. Astrid Gendolla.

Die die Neurologin empfiehlt daher, Patienten mindestens drei Monate mit einem Prophylaktikum zu behandeln, bevor das Ansprechen abschließend beurteilt wird. Zu beachten sei, dass die Antikörper nur eingesetzt werden dürfen, wenn alle anderen Therapieversuche zur Migräneprophylaxe erfolglos waren. Standard in der medikamentösen Prophylaxe sind gemäß der S1-Leitlinie derzeit Betablocker, Calciumkanalblocker, Antikonvulsiva und Amitriptylin.

Gendolla wies auch auf die begrenzten Behandlungsoptionen für ältere und multimorbide Migränepatienten hin. Triptane sind nur bis zum 65. Lebensjahr zugelassen; für Ältere gebe es kaum klinische Daten. Bei kardiovaskulären Erkrankungen sind Triptane kontraindiziert. CGRP-Antikörper seien bei entsprechenden Vorerkrankungen ebenfalls nicht geeignet.

In den Studien waren Patienten mit akuten oder schweren kardiovaskulären Erkrankungen sowie Autoimmunerkrankungen ausgeschlossen. Mangels Sicherheitsdaten sollten CGRP-Inhibitoren daher nur im begründeten Einzelfall vom Experten verordnet werden, heißt es in einem Addendum zur Leitlinie (Stand August 2019). Weiterhin sollten sie vorsichtshalber nicht eingesetzt werden bei Patienten mit symptomatischer koronarer Herzerkrankung, ischämischem Insult, Subarachnoidalblutung, peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) oder bestimmten Lungenerkrankungen. Monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor dürfen nicht in der Schwangerschaft und Stillzeit angewandt werden.

Bei manchen Patienten könne man aber zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen, so die Spezialistin, und zum Beispiel einen hohen Blutdruck mit Betablockern wie Metoprolol und Propranolol behandeln, die zugleich migräneprophylaktisch wirken.