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Infektionen bei Älteren

Fieber fehlt häufig

Wenn ältere Menschen an Infektionen leiden, fehlt häufig das Signalsymptom Fieber. Das erschwert die Diagnose und verschlechtert damit die Prognose.
Christina Hohmann-Jeddi
16.05.2019
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»Infektionen im Alter sind häufig. Sie machen etwa 30 Prozent der Krankenhauseinweisungen aus«, berichtete Dr. Anja Kwetkat, Direktorin der Klinik für Geriatrie am Universitätsklinikum Jena, auf dem Internistenkongress Anfang Mai in Wiesbaden. Hierfür gibt es eine ganze Reihe von Gründen: Zum einen funktionieren Abwehrfunktionen zunehmend schlechter, etwa die Barrierefunktion der Haut und die Wundheilung, und auch der Hustenreflex nimmt ab. Zum anderen können Begleiterkrankungen wie Diabetes, Herzinsuffi­zienz, Schluckstörungen oder Mangelernährung das Infektrisiko erhöhen. Auch die Einnahme von Arzneimitteln wie Protonenpumpeninhibitoren, Immunsuppressiva oder Analgetika ist in diesem Zusammenhang problematisch.

Entscheidend ist auch die nachlassende Leistungsfähigkeit des Immunsystems im Alter. Man spricht von Immunseneszenz, also der Alterung des Immunsystems. »Im angeborenen und im erworbenen Immunsystem kommt es durch Veränderungen auf molekularer und zellulärer Ebene zu einer Dysfunktion«, berichtete Kwetkat. So schrumpft etwa der Thymus, die Zahl der naiven T-Zellen nimmt ab und die Zytokinsekretion ist reduziert. Die Zahl der Effektorzellen bleibt aber erhalten und die der zytotoxischen natürlichen Killerzellen nimmt zu. Die Ausschüttung von proinflammatorischen Botenstoffen ist erhöht, wodurch eine chronische Entzündungsreaktion entsteht.

Das Immunsystem altert

Die Immunseneszenz hat zur Folge, dass das Risiko für Alters- und Tumorerkrankungen und das für Infektionen erhöht ist. Bei Infektionen treten auch seltener die klassischen Symptome auf. So fehlt etwa das Fieber bei knapp einem Drittel der älteren Patienten. Dies verzögert die Diagnose und führt zu komplizierteren Verläufen. »Morbidität und Mortalität sind erhöht«, berichtete die Geriaterin.

Warum tritt häufig kein Fieber auf? Fieber entsteht bei einer Infektion als Reaktion auf exogene Pyrogene wie etwa Bestandteile der Bakterienzellwand. Deren Kontakt mit Makrophagen führt dazu, dass diese verstärkt Zytokine wie TNF, IL-1, IL-6 und IL-8 ausschütten. Diese endogenen Pyrogene führen über Aktivierung verschiedener Signalkaskaden schließlich dazu, dass im Hypothalamus der Sollwert für die Körpertemperatur erhöht wird. Den höheren Wert versucht der Körper dann durch verschiedene Mechanismen wie Engstellung der peripheren Blutgefäße und verstärkte Muskel­arbeit durch Zittern oder Schüttelfrost zu erreichen.

»Bei Personen mit einem gealterten Immunsystem sind sowohl die Produktion der endogenen Pyrogene als auch die Reaktionen auf diese reduziert«, sagte Kwetkat. Die Thermoregulation sei insgesamt abgeschwächt und die Körpergrundtemperatur abgesenkt. Daher führte bereits im Jahr 2000 die US-amerikanische Gesellschaft für Geriatrie eine neue Definition für Fieber im Alter ein, die 2009 noch einmal aktualisiert wurde (DOI: 10.1111/j.1532-5415.2009.02175.x). Demnach gilt eine Erhöhung der Basaltemperatur um 1,1 °C oder eine einmalige rektale Messung einer Temperatur von über 37,8 °C oder zwei Werte über 37,2 °C als Fieber. Bei Jüngeren liegt die Grenze bei 37,8 °C oral oder 38,2 °C rektal.

Apropos Fiebermessen: »Am zuverlässigsten ist die rektale Messung«, betonte die Medizinerin. Wo diese nicht möglich ist, sei die Messung im Ohr verlässlicher als die auf der Stirn oder unter der Achsel.

Nicht nur das Fieber fehlt, im Alter verlaufen Infektionen insgesamt atypisch, wie die Referentin erklärte. So werden bei Harnwegsinfekten Dysurie, Hämaturie und Fieber weniger. Häufiger treten dagegen Delir und Stürze auf. Auch Pneumonien zeigen sich häufiger durch unspezifische Symptome, während Fieber und Schüttelfrost oft fehlen. »Bei plötzlicher Verschlechterung des Allgemeinzustands bei Älteren sollte man an Infektionen denken und danach suchen«, sagte Kwetkat.

Red Flags für Infektionen

Alarmzeichen sind neu auftretende Immobilität, Delir, Stürze, eine kurz andauernde Bewusstlosigkeit (Synkope), Verhaltensveränderungen und Inkontinenz. Auch Kreislaufregulationsstörungen und ein plötzlicher rapider Gewichtsverlust können auf eine Infektion hindeuten. Zur Diagnose kann neben der Bestimmung des Werts des Entzündungsmarkers C-reaktives Protein (CRP) ein differenziertes Blutbild gemacht werden. Bei diesem weist eine erhöhte Zahl an Leukozyten auf einen bakteriellen Infekt hin. Auch das Anlegen von Blutkulturen zur Identifizierung des Erregers kann sinnvoll sein.

Auf Verdacht mit Antibiotika zu therapieren, ist wegen der möglichen negativen Wirkungen wie Resistenzentwicklung und Risiko für Clostridium-difficile-Infektionen nicht zu empfehlen. Es sei wichtig, geriatrische Patienten möglichst umfassend durch Impfungen vor Infektionen zu schützen. Wie gut diese auf die Impfung ansprechen, sei nicht zu ermitteln, weil es für die Immunseneszenz keinen einfachen Parameter gibt, den man bestimmen könnte. Für Impfungen gebe es aber keine Altersgrenze, sagte die Referentin. »Gerade geriatrische Patienten sollte man immer impfen.«

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