Ein schwerer Fall

Der Einfluss von Fettleibigkeit auf den Arzneimittelmetabolismus und die Elimination ist je nach Stoffwechsel- oder Ausscheidungsweg unterschiedlich. Grundsätzlich scheinen die glomeruläre Filtrationsrate und renale Perfusion bei Normalgewichtigen und Menschen mit Übergewicht ähnlich zu sein. Das erhöhte Blutvolumen kann die renale Clearance jedoch steigern. Bei einer diabetischen oder hypertensiven Nephropathie als Komorbidität sinkt dagegen die Ausscheiderate über die Niere.

Veränderungen in der Leber betreffen vor allem unverändert hepatisch ausgeschiedene Wirkstoffe mit hoher Extraktionsrate und hohem First-pass-Effekt. Dazu zählen unter anderem Metoprolol, Propranolol, Verapamil, Levodopa, Morphin, Naloxon oder Lidocain.

Neben der Durchblutung beeinflusst die Enzymaktivität, zum Beispiel der Cytochrom-P450-Enzyme die Metabolisierungskapazität der Leber. Die Clearance von CYP3A4-Substraten ist bei adipösen Patienten meist geringer als bei Normalgewichtigen. Nach einem Gewichtsverlust kann das reversibel sein. Im Gegensatz dazu scheint die Clearance von Arzneimitteln, die hauptsächlich durch Uridindiphosphat-Glucuronosyltransferase, N-Acetyltransferase oder andere CYP-Enzyme wie CYP2E1 und CYP2D6 metabolisiert werden, bei adipösen Patienten erhöht zu sein. Zu bedenken ist ferner, dass viele fettleibige Menschen am metabolischen Syndrom leiden und ein erhöhtes Risiko für die nicht alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) haben. Eine fortgeschrittene NAFLD beeinträchtigt den Leberstoffwechsel.

Wie lässt sich eine Fettleibigkeit nun bei der Dosierung berücksichtigen? Eine einfache Lösung wäre, die Dosierung an das reale Körpergewicht anzupassen. Die Dosis für den angenommenen Durchschnittspatienten von 80 kg wird dazu auf das Körpergewicht des Adipösen hochgerechnet. Dabei ergeben sich allerdings mitunter sehr hohe Arzneistoffmengen. Verhält sich die benötigte Dosis nicht linear zum realen Körpergewicht, drohen Überdosierungen und toxische Wirkungen.

Die Körperoberfläche ist in der Regel bei Zytostatika die Bezugsgröße für die Dosierung. Sie beruht auf dem realen Körpergewicht und kann daher bei Fettleibigkeit ebenfalls zu Überdosierungen führen.

In vielen Fällen ist es bei Arzneimitteln, die sich vor allem im fettfreien Gewebe verteilen, sinnvoll, die Dosis nach der fettfreien Masse oder dem angepassten Idealgewicht (AIBW) zu berechnen (siehe Kasten). Bei einem lipophilen Wirkstoff mit hohem Verteilungsvolumen kann für die Dosierung das aktuelle, totale Körpergewicht herangezogen werden.

Wenn hydrophile Wirkstoffe unverändert renal eliminiert werden, können sie anhand der Nierenfunktion dosiert werden. Bei der Berechnung der Nierenfunktion wird das Gewicht berücksichtigt, da größere Menschen mit mehr Muskelmasse eine erhöhte Kreatinin-Konzentration aufweisen. Fettgewebe produziert aber kein Kreatinin. Das kann dazu führen, dass die Nierenfunktion eines Übergewichtigen überschätzt wird, wenn mit dem tatsächlichen Körpergewicht gerechnet wird. Sinnvoller kann es sein, das AIBW in die Formel einzusetzen (»Biomedicine & Pharmacotherapy« 2023, DOI: 10.1016/j.biopha.2023.115281).