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Unterleibsschmerzen

Dysmenorrhö hat viele Ursachen

Monat für Monat nehmen viele Frauen Analgetika, weil sie kurz vor oder zu Beginn ihrer Periodenblutung unter heftigen Schmerzen leiden. Mitunter steckt eine behandlungsbedürftige Erkrankung dahinter, die eine sekundäre Dysmenorrhö auslöst.
Clara Wildenrath
16.12.2018
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Das kennt fast jede Frau: ein mehr oder minder starkes Ziehen im Unterleib, wenn die Regelblutung beginnt. Etwa jede Dritte benötigt aus diesem Grund regelmäßig Analgetika. Der Begriff Dysmenorrhö bezeichnet krampf- oder kolikartige Schmerzen während der Menstruation. Bis zu 80 Prozent aller Frauen im gebärfähigen Alter leiden darunter; allerdings variieren die Krankheitsraten in der Literatur erheblich (1). Oft strahlen die Schmerzen bis in den Rücken aus und sind mit Übelkeit, Erbrechen und/oder Durchfall verbunden. Sie können den Alltag und die Arbeitsfähigkeit massiv beeinträchtigen.

Bei Heranwachsenden sind Menstruationsbeschwerden der häufigste Grund für einen Arztbesuch und für die Einnahme von Schmerzmitteln. Sie leiden meist an primärer Dysmenorrhö – das heißt, die Beschwerden haben im ersten Jahr nach der Menarche begonnen, und es ist keine organische Ursache feststellbar. Bis zu einem Viertel der Mädchen geht es so schlecht, dass sie nicht in die Schule gehen können (2).

Von einer sekundären Dysmenorrhö spricht man, wenn die Frau plötzlich an Monatsbeschwerden leidet, die sie früher nicht hatte. Oft sind Endometriose oder Myome die Ursachen. Zyklische oder nicht-zyklische Unterleibsschmerzen können jedoch viele weitere Gründe haben: entzündliche Prozesse im Bauchraum, zum Beispiel an der Gebärmutter (Endometritis), den Eileitern oder Eierstöcken (Salpingitis, Oophoritis) oder am Darm (Appendizitis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), Zysten an den Eierstöcken oder auch Harnwegsinfekte. In jedem Fall sollte ein Gynäkologe die Ursachen abklären.

Schmerzen, Übelkeit, Durchfall

Verantwortlich für die Schmerzen bei primärer Dysmenorrhö ist vermutlich eine erhöhte Produktion von Prostaglandinen und Leukotrienen, die zu verstärkten Gebärmutterkontraktionen und einer schmerzhaften Minderdurchblutung (Ischämie) der Uterusschleimhaut führt. Auch eventuelle Begleitsymptome wie Übelkeit, Diarrhö und Kopfschmerzen lassen sich durch den Einfluss der Prostaglandine erklären. Die Schmerzen treten nur bei ovulatorischen Zyklen auf, die sich bei jungen Mädchen erst innerhalb von einem bis zwei Jahren nach der ersten Regelblutung etablieren.

Zu den Risikofaktoren für eine primäre Dysmenorrhö zählen eine frühe Menarche, Rauchen und eine schlanke Figur (BMI unter 20 kg/m2). Auch körperliche und/oder sexuelle Gewalterfahrungen scheinen die Erkrankungsgefahr zu vergrößern. Psychische Belastungen wie Angst oder Stress können die Beschwerden verstärken.

Selbstmedikation mit Analgetika

Viele junge Mädchen versorgen sich bei Regelschmerzen auf eigene Faust mit Analgetika aus der Apotheke oder erhalten diese von ihrer Mutter. In Studien haben sich nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) im Vergleich zu Paracetamol als wirksamer erwiesen (3). NSAR hemmen die Prostaglandin-Synthese über eine Inhibition der daran beteiligten Cyclooxygenase-Enzyme COX-1 und COX-2. Mögliche Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden und Übelkeit, die in Studien bei 11 bis 14 Prozent der Patientinnen auftraten.

Als Mittel der ersten Wahl gelten Naproxen und Ibuprofen. Laut Cochrane-Review (3) liegen keine Daten vor, die die Überlegenheit eines Präparats hinreichend belegen würden. Auch selektive COX-2-Hemmer zeigten gegenüber den traditionellen NSAR keine bessere Wirksamkeit oder Verträglichkeit. Allerdings ist die Datenlage hierzu bislang sehr mager.

Bei starken Krämpfen wird gelegentlich das Spasmolytikum Butylscopolamin empfohlen, das auch in Kombination mit Paracetamol erhältlich ist. Bei Herzrhythmusstörungen, Engwinkelglaukom oder Muskelschwäche ist es kontraindiziert. Acetylsalicylsäure (ASS) scheint bei primärer Dysmenorrhö ebenfalls effektiv zu sein, kann aber die Blutung verstärken. Individuell sprechen manche Frauen auf einzelne Substanzen besser an als auf andere, weshalb ein Präparatewechsel durchaus sinnvoll sein kann.

Auch die Pille hilft

Wenn die Schmerzreduktion durch Analgetika nicht ausreicht oder die Frau ohnehin eine Verhütung wünscht, verordnet der Arzt häufig kombinierte orale Kontrazeptiva. Im Vergleich zu Placebo erwiesen sie sich bei der primären Dysmenorrhö als signifikant wirksamer (4). Auch hier fand sich kein Beleg, dass ein Präparat effektiver ist als andere. Generell schnitten die Kontrazeptiva der dritten Generation etwas besser ab als ältere Gestagen-Kombinationen.

Die Anwendung im Langzyklus ohne monatliche Einnahmepause hat den Vorteil, dass Abbruchblutungen und die  damit verbundenen Schmerzen ausbleiben. Studien, in denen der Effekt der Ovulationshemmer mit NSAR verglichen wurde, fehlen bislang.

Traditionell werden häufig auch pflanzliche Mittel bei Regelschmerzen eingesetzt. Bewährt haben sich hier beispielsweise Frauenmantel (Alchemilla vulgaris), Mönchspfeffer oder Keuschlamm (Vitex agnus castus), Traubensilberkerze (Cimicifuga racemosa), Schafgarbe (Achillea mille­fo­lium) und Gänsefingerkraut (Potentilla anserina). Die Patientin muss bei einer Behandlung mit Phytotherapeutika allerdings Geduld aufbringen: Meist dauert es mehrere Monate, bis sich eine Besserung zeigt.

Manche Frauen machen gute Erfahrungen mit Nahrungsergänzungen oder alternativen Therapien. Omega-3-Fettsäuren können regulierend auf die Prostaglandin-Synthese wirken und dadurch Menstruationsschmerzen lindern (5). Die Versorgung lässt sich durch regelmäßige Fischmahlzeiten oder Nahrungsergänzungsmittel verbessern. Auch die Einnahme von Magnesium kann helfen, Krämpfen der Uterusmuskulatur vorzubeugen. Für einen schmerzlindernden Effekt von Akupunktur bei Dysmenorrhö existieren zwar einige Hinweise; ein Coch­rane-Review ergab jedoch keinen überzeugenden Beleg für deren Wirksamkeit (6).

Wärme wirkt entspannend und durchblutungsfördernd. Die meisten Patientinnen empfinden sie als wohltuend. Helfen kann beispielsweise ein heißes Vollbad, eine Wärmflasche, ein Kirschkernkissen oder ein spezielles Wärmepflaster aus der Apotheke, das auf Bauchhöhe in den Slip geklebt wird. Auch körperliche Aktivität fördert die Blutversorgung der Gebärmutterschleimhaut und kann dadurch Krämpfe mildern.

Wann zum Arzt?

Ein Arztbesuch ist vor allem dann notwendig, wenn die Unterleibsschmerzen sehr stark sind oder plötzlich schlimmer werden. Von einer sekundären Dysmenorrhö sprechen Mediziner, wenn die Regelblutung früher ohne Beschwerden verlief. In der Regel liegt in diesen Fällen eine organische Erkrankung zugrunde, die ärztlich abgeklärt werden muss.

Meist entwickelt sich eine sekundäre Dysmenorrhö erst nach dem 25. Lebensjahr, ist aber auch bei jungen Mädchen nicht ganz auszuschließen. Häufigste Ursache ist die Endometriose, also die Ansiedlung von Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) außerhalb der Gebärmutterhöhle, zum Beispiel an Eierstöcken, Blase, Darm oder Bauchfell.

Schmerzursache Nr. 1: Endometriose

Schätzungen zufolge leiden 5 bis 15 Prozent aller Frauen im gebärfähigen Alter an Endometriose. Bei jungen Frauen mit chronischen Unterbauchschmerzen, die auf eine hormonelle Therapie oder NSAR nicht ausreichend ansprechen, beträgt die Prävalenz sogar rund 70 Prozent.

Je nachdem, wo sich die Endometriose-Herde befinden, können die Symptome ganz unterschiedlich ausgeprägt sein. Viele Frauen klagen über zyklusabhängige krampfartige Schmerzen vor oder während der Monatsblutung, einige auch über Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie), Wasserlassen oder Stuhlgang sowie über Rückenschmerzen oder chronische Unterleibsschmerzen außerhalb der Periode. Auch Zyklusunregelmäßigkeiten und Schmierblutungen sowie Blutspuren im Urin oder Stuhl können auftreten. Zudem ist die Endometriose eine der häufigsten Ursachen für weibliche Infertilität.

Viele Frauen wissen jedoch gar nichts von ihrer Erkrankung. Denn im Schnitt vergehen in Deutschland von den ersten Symptomen bis zur Diagnose etwa zehn Jahre. Oft werden die Beschwerden auch als »normale« Regelschmerzen abgetan oder als Reizdarmsyndrom, Blinddarmentzündung oder Bandscheibenproblem fehlinterpretiert.

Eindeutig nachweisen lassen sich die Endometriose-Herde in der Regel nur mit einer Bauchspiegelung (Laparoskopie) und der histologischen Untersuchung des verdächtigen Gewebes. Zusätzliche Informationen über die Ausbreitung kann eine Ultraschalluntersuchung liefern, die Zysten, Verwachsungen und Vernarbungen im Bauchraum aufdeckt. Vermutet der Arzt einen Befall von Darm oder Blase, ordnet er manchmal  eine Magnetresonanztomografie (MRT) an.

Allerdings korreliert das Ausmaß der Beschwerden nicht unbedingt mit dem Schweregrad der Endometriose: Manchmal verursachen schon mikroskopisch kleine Absiedlungen der Gebärmutterschleimhaut heftige Schmerzen. Andere Frauen spüren dagegen selbst bei großen Endometriose-Herden kaum oder gar keine Symptome. Im Einzelfall ist es deshalb schwierig nachzuweisen, ob ein bestimmter Befund in kausalem Zusammenhang mit den Beschwerden steht (8).

Lokalisation der Herde

Je nach Lokalisation unterscheidet die deutschsprachige Literatur drei Erscheinungsformen. Bei der am häufigsten vorkommenden Endometriosis genitalis externa finden sich die Läsionen innerhalb des Genitalbereichs, zum Beispiel am Ovar oder am Bauchfell (Peritoneum). Von einer Endometriosis genitalis interna oder Adenomyosis uteri spricht man, wenn die Herde innerhalb der Gebärmuttermuskulatur, dem Myometrium, sitzen.

Die Endometriosis extragenitalis ist durch eine Ausbreitung außerhalb der Geschlechtsorgane charakterisiert, etwa im Darm oder in der Harnblase. Eine vereinfachte Einteilung in peritoneale, ovarielle und tief infiltrierende Endometriose findet sich in den Leitlinien der ärztlichen Fachgesellschaften.

Herde operativ entfernen

Eine ursächliche Therapie der Endometriose gibt es bisher nicht. Dennoch muss sie behandelt werden, wenn die Frau unter entsprechenden Symptomen leidet, da sich die Endometriome sonst immer weiter ausbreiten. Als effektivste Maßnahme gilt die operative Entfernung der Herde bei einer Laparoskopie. Das kann – sofern Uterus und Ovarien erhalten bleiben – auch die Fertilität verbessern.

Bei einem ausgedehnten Befall und einer entsprechend umfangreichen Operation besteht das Risiko von Folgeschäden wie Blasenfunktionsstörungen oder Fistelbildung. Zudem ist die Gefahr groß, dass die Endometriome im Lauf der Zeit wieder nachwachsen. Unter Umständen ist dann ein erneuter Eingriff notwendig.

Werden Patientinnen mit Kinderwunsch trotz OP nicht schwanger, empfehlen die medizinischen Leitlinien eine intrauterine Insemination oder In-vitro-Fertilisation. Ist die Familienplanung abgeschlossen, kann besonders bei Adenomyose die Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) und der Eierstöcke (Oophorektomie) am wirksamsten die Beschwerden beheben.

Hormonelle Therapie

Unterstützend, um die Rezidivrate zu senken, oder als alternative Behandlung werden bei Endometriose oft Medikamente eingesetzt, die den Eisprung unterdrücken und eine Amenorrhö induzieren. Infrage kommen vor allem Gestagene oder kombinierte orale Kontrazeptiva, die in dieser Indikation meist kontinuierlich oder im Langzyklus verschrieben werden.

Seit 2010 ist in Europa der Wirkstoff Dienogest als Monopräparat (Visanne®) zur Behandlung der Endometriose zugelassen. Auch ein Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinpessar ist oft hilfreich. GnRH-Analoga waren in einigen Studien effektiver als Gestagene oder Kontrazeptiva, erhöhen aber das Risiko einer Osteoporose. Zur symptomatischen Behandlung über einen begrenzten Zeitraum dienen zusätzlich oft Analgetika in verschreibungspflichtigen Dosierungen.

Akupunktur oder chinesische Kräutermedizin konnten in einzelnen Untersuchungen Endometriose-bedingte Schmerzen positiv beeinflussen. Größere randomisiert-kontrollierte Studien liegen  jedoch nicht vor. Manche Patientinnen haben gute Erfahrungen mit einer Ernährungsumstellung gemacht: Durch weitgehenden Verzicht auf Zucker und Weißmehl sowie tierische Fette, aber viel Obst und Gemüse scheinen sich die Beschwerden zu verbessern. Kaffee und Alkohol verschlimmern sie dagegen eher.

Geschwulste in der Gebärmutter

Eine weitere häufige Ursache von sekundärer Dysmenorrhö sind Uterusmyome – also gutartige Geschwulste der Gebärmuttermuskulatur. Sie treten im Corpus uteri oder seltener in der Zervix auf und finden sich bei etwa jeder dritten Frau über 30 Jahren. In den meisten Fällen verursachen sie keinerlei Beschwerden. Bei etwa 10 bis 20 Prozent der Betroffenen führen sie jedoch zu krampfartigen Schmerzen während der Menstruation und/oder lang anhaltenden starken Blutungen. Manchmal treten auch Kreuz- oder Unterleibschmerzen außerhalb der Regel auf.

Am häufigsten liegen die Knoten inmitten der Uteruswand (intramural). Sogenannte subseröse Myome sitzen dagegen an der Außenseite der Gebärmutter. Relativ selten treten submuköse Myome auf, die direkt unter dem Endometrium wachsen. Sie sind manchmal nur durch einen dünnen Steg mit der Gebärmutter verbunden und können nach außen in den Bauchraum oder nach innen in die Uterushöhle ragen. Dreht sich ein gestieltes Myom, unterbricht das seine Blutzufuhr. Das kann zu sehr heftigen Schmerzen führen: einem akuten Abdomen, das sofort ärztlich behandelt werden muss.

Finden sich mehrere Myome in der Gebärmutter, spricht man von einem Uterus myomatosus. Größere Geschwulste können auf umliegende Organe drücken, was Beschwerden wie häufigen Harndrang, Verstopfung oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr verursacht. Wenn Nervenendigungen wie der Ischias-Nerv beeinträchtigt werden, kann das Schmerzen im unteren Rücken oder in den Beinen auslösen.

Manchmal beeinträchtigen Myome auch die Fertilität – etwa, wenn die Wucherungen die Eileiter blockieren oder die Einnistung einer befruchteten Eizelle in die Gebärmutterschleimhaut behindern. Viele Frauen werden aber auch mit Myomen schwanger. Studien zeigen allerdings, dass bei großen oder multiplen Myomen die Fehl- und Frühgeburtenrate erhöht ist und Lageanomalien des Kindes, vorzeitige Wehen sowie postpartale Blutungen häufiger auftreten.

Infolge zu langer und zu starker Monatsblutungen entwickeln viele Myom-Patientinnen eine Anämie. Durch die hohen Blutverluste sinkt der Bluteisenspiegel, wodurch sich die Sauerstoffversorgung des Organismus verschlechtert. Das kann sich beispielsweise durch Abgeschlagenheit, geringe Leistungsfähigkeit, Herzklopfen, Schwindel, Blässe, brüchige Nägel oder Haarausfall äußern.

Hormonabhängiges Wachstum

Wie bei der Endometriose ist auch bei Uterusmyomen die Pathogenese noch nicht vollständig geklärt. Sicher ist, dass die weiblichen Hormone Estrogen und Progesteron das Wachstum von Myomen beeinflussen. Zu den bekannten prädisponierenden Faktoren gehören eine frühe Menarche, starkes Übergewicht sowie hoher Koffein- und Alkoholkonsum. Frauen afrikanischer Herkunft sind häufiger betroffen, Typ-2-Diabetikerinnen dagegen seltener (9). Nach der Menopause gehen die Myome in der Regel zurück.

Zur Diagnose von Myomen reicht in der Regel eine transvaginale Ultraschalluntersuchung aus. Je nach Uterusvolumen und -lage ist unter Umständen eine zusätzliche transabdominale Sonografie sinnvoll. Bei unklarem Befund wird in manchen Fällen zusätzlich ein MRT durchgeführt. Ob und wie Uterusmyome behandelt werden, richtet sich in hohem Maß nach den Beschwerden und den Wünschen der Patientin (10).

Einschränkungen für Ulipristalacetat

Seit 2012 ist der selektive Progesteronrezeptor-Modulator Ulipristalacetat, der in höherer Dosierung auch als Notfallkontrazeptivum eingesetzt wird, zur Behandlung von Myomen zugelassen (Beispiel: Esmya®). Studien zeigten, dass damit die Blutungen bei 80 bis 90 Prozent der Patientinnen innerhalb weniger Tage kontrolliert werden können. Das Myomvolumen verringerte sich deutlich; und auch die Schmerzen gingen zurück.

Nach einem Rote-Hand-Brief im August dieses Jahres wurde allerdings die Indikation wegen des Risikos einer schweren Leberschädigung eingeschränkt (11). Die Intervalltherapie darf nur noch dann beliebig oft wiederholt werden, wenn eine Operation für die Patientin nicht infrage kommt. Ansonsten ist nur ein dreimonatiges Behandlungsintervall zur OP-Vorbereitung zugelassen. Während der Therapie müssen die Leberwerte regelmäßig überprüft werden. Bei Leberfunktionsstörungen ist Ulipristalacetat kontraindiziert.

Auch GnRH-Analoga wie Leuprorelin können Myome zum Schrumpfen bringen. Weil sie die Estrogenproduktion bremsen, muss die Patientin mit menopausalen Symptomen wie Hitzewallungen rechnen. Die Anwendung von GnRH-Analoga zur Myomtherapie ist auf sechs Monate beschränkt. Nach Absetzen wachsen die Myome meist schnell wieder.

Viele Frauen mit Uterusmyomen berichten von einer deutlichen Reduktion der Beschwerden nach dem Einsetzen einer Levonorgestrel-Spirale. Randomisiert-kontrollierte Studien hierzu liegen bislang jedoch nicht vor. Auch kombinierte orale Kontrazeptiva und Gestagene werden häufig eingesetzt; ein Effekt auf die Myomgröße ist bislang nicht nachgewiesen.

Alternativen zur Gebärmutter-Operation

Eine Hysterektomie zur Myombehandlung erfolgt heute in der Regel nur noch, wenn andere Methoden versagt haben, nicht anwendbar oder von der Patientin nicht gewünscht sind. Es gibt inzwischen zahlreiche Alternativen zur Gebärmutterentfernung. Bereits seit knapp 20 Jahren ist die perkutane Uterusarterien-Embolisation (UAE) etabliert, bei der die Blutversorgung der Myome durch einen Gefäßverschluss unterbrochen wird.

Ein relativ neues, komplett nicht-invasives Verfahren ist der MRT-gesteuerte fokussierte Ultraschall. Mit dieser Methode werden die Myome durch gebündelte, hochenergetische Ultraschallwellen quasi »verkocht«. Das funktioniert aber bisher nur bei relativ kleinen, unmittelbar unter der Bauchwand liegenden Geschwulsten.

Einfacher anzuwenden, aber ebenfalls noch nicht etabliert sind ein transzervikales und ein laparoskopisches ultraschallgesteuertes Hochfrequenz-Ablationssystem. Auch eine chirurgische Entfernung der Geschwulste (Myomektomie) kann die Fertilität erhalten. /

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