 |  | Annette Rößler |
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09.10.2026 18:00 Uhr |
CYP2D6 ist ein wichtiges Enzym für den Metabolismus von Psychopharmaka. Seine Aktivität hängt vom Genotyp und von möglichen Interaktionspartnern ab. / © Getty Images/Md Babul Hosen
CYP2D6 und CYP2C19 sind die wichtigsten Isoenzyme zur Verstoffwechslung von Psychopharmaka. Wie gut sie arbeiten, kann sich erheblich auf die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Arzneistoffe auswirken. Da die Aktivität der CYP-Enzyme auch genetisch bedingt ist, lässt sie sich anhand einer Untersuchung der Pharmakogenetik (PGx) vorhersagen, wodurch Über- oder Unterdosierungen vermieden werden können. Warum solche Untersuchungen momentan dennoch nur selten gemacht werden, erklärt Privatdozentin Dr. Maike Scherf-Clavel vom Universitätsklinikum Würzburg in der aktuellen Ausgabe von »Pharmakon«, der Mitgliederzeitschrift der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG).
Ein Hindernis, das der breiten Implementierung im Weg steht, errichtet das Gendiagnostikgesetz (GenDG). Darin ist festgeschrieben, dass genetische Untersuchungen nur nach vorheriger Aufklärung durch einen Arzt erfolgen dürfen. Die Ergebnisse der Analysen dürfen dem Patienten laut GenDG nicht direkt übermittelt werden, sondern ausschließlich dem Arzt, der die Untersuchung in Auftrag gegeben hat. Dies soll sicherstellen, dass eine Person nicht mit einem möglicherweise beunruhigenden Ergebnis einer genetischen Untersuchung allein gelassen wird, sondern dass dieses Ergebnis von einem Arzt eingeordnet wird.
Bei diagnostischen Untersuchungen ist diese Regelung sicher sinnvoll, bei prädiktiven Tests dagegen womöglich nicht unbedingt notwendig. Scherf-Clavel hält es für wünschenswert, dass die Vorschriften des GenDG in diesem speziellen Punkt gelockert werden, »um eine schnellere Befundübermittlung und damit verbundene Vorteile für die Patienten zu ermöglichen«.
»Pharmakon« erscheint sechsmal jährlich. Jede Ausgabe hat einen inhaltlichen Schwerpunkt, der aus unterschiedlichen Perspektiven aufbereitet wird. / © Avoxa
Hindernis Nummer zwei: Pharmakogenetische Tests werden von den Krankenkassen nicht bezahlt. Der Grund ist, dass es noch nicht genügend Studien gibt, die einen Nutzen für die Patienten eindeutig belegen.
Dass bei den einzelnen Wirkstoffen Zusammenhänge zwischen dem Metabolisierer-Status und dem Blutspiegel bestehen, ist jedoch eine biologische Tatsache – für die sich auch die Betroffenen selbst eine stärkere Berücksichtigung wünschen. Die Autorin verweist auf eine Befragung unter psychiatrischen Patienten, in der fast alle der Meinung waren, dass pharmakogenetische Untersuchungen ihre Liegezeit verkürzen könnten. Die Befragten waren bereit, im Durchschnitt 120 Euro für eine Genotypisierung auszugeben und 16 Tage auf die Befunde zu warten.
Ein drittes Hindernis besteht darin, dass es noch keine Leitlinien dazu gibt, wie mit den Ergebnissen pharmakogenetischer Tests umzugehen ist. Laut Scherf-Clavel gibt es aber zwei federführende Arbeitsgruppen, die sich dieser Lücke widmen: das internationale Expertengremium Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) und die Dutch Pharmacogenetics Working Group (DPWG) aus den Niederlanden. Letztere habe bereits Empfehlungen für den Einsatz von PGx bei Anwendung von Antipsychotika veröffentlicht, und es sei zu erwarten, dass auch die CPIC dazu eine Leitlinie erarbeiten wird.
Bei einer pharmakogenetischen Bestimmung werden die Gene der relevanten Enzyme auf häufige Varianten untersucht. Jedes Gen liegt in doppelter Ausführung vor (zwei Allele); die Varianten dieser Allele heißen Stern-Allele (*Allele). Jedem dieser *Allele ist eine Aktivität zugeordnet – die Summe der beiden *Allele ergibt dann die erwartete Aktivität des jeweiligen Enzyms.
Anhand von Tabellen lässt sich schließlich ablesen, welcher Phänotyp dieser Aktivität entspricht: normaler Metabolisierer (NM), intermediärer Metabolisierer (IM), langsamer Metabolisierer (poor metabolizer, PM), schneller Metabolisierer (rapid metabolizer, RM) oder ultraschneller Metabolisierer (UM). »Normal« ist in diesem Zusammenhang allerdings relativ, denn einer Untersuchung zufolge haben lediglich 20,7 Prozent der in Deutschland stationär behandelten psychiatrischen Patienten bezogen auf CYP2D6 und CYP2C19 den Status NM.
Die Empfehlungen der DPWG enthalten konkrete Angaben zu Dosisanpassungen von Antipsychotika abhängig vom Metabolisierer-Typ. Doch Vorsicht: Man sollte stets die Gesamtmedikation des Patienten berücksichtigen. Denn Interaktionspartner, die das entscheidende Enzym induzieren oder hemmen, können den Metabolisierer-Typ verändern. Dieses Phänomen wird Phänokonversion genannt.
Laut Scherf-Clavel sind vor allem die beiden CYP-Enzyme CYP2D6 und CYP2C19 anfällig für eine Phänokonversion. So reduzierten etwa starke CYP2D6-Inhibitoren die Aktivität dieses Enzyms so sehr, dass unter dem Strich jeder zum PM wird – unabhängig davon, ob man ursprünglich ein IM, NM oder sogar UM war. »Insgesamt ist die Phänokonversion zwar klinisch relevant und weit verbreitet, wird aber bisher in der klinischen Routine nur wenig beachtet«, konstatiert die Autorin.
Nicht nur die Begleitmedikation kann sich auf die psychopharmakologische Therapie auswirken, sondern beispielsweise auch der Tabakkonsum und weitere Erkrankungen des Patienten. Ein Therapeutisches Drug Monitoring (TDM), mit dem die Spiegel der Wirkstoffe tatsächlich gemessen statt »nur« vorhergesagt werden, sei daher keine Alternative, sondern eine sinnvolle Ergänzung der PGx, so Scherf-Clavel. Beide sollten Hand in Hand gehen, um alle Facetten der Präzisionsmedizin abzudecken.
