Die »fantastischen Vier« bessern die Prognose

Typische Symptome einer Herzinsuffizienz (HF, heart failure) sind Atemnot (Dyspnoe), verminderte körperliche Belastbarkeit, Schwindel, Müdigkeit und Ödembildung. Ursache ist eine ventrikuläre Funktionsstörung, bei der das Herz den Organismus nicht mehr mit ausreichend Blut und Sauerstoff versorgen kann, um den Stoffwechsel in Ruhe und/oder Belastung zu gewährleisten.

Gemäß New York Heart Association werden die NYHA-Stadien I bis IV unterschieden. Koronare Herzkrankheit und Bluthochdruck gelten als häufigste Ursachen einer Herzschwäche. »Die Therapie der Herzinsuffizienz beinhaltet immer auch die Therapie der zugrundliegenden Ursache«, berichtete Privatdozent Dr. Klaus Bonaventura, Klinik für Kardiologie am Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam, kürzlich beim 50. Schwarzwälder Frühjahrskongress der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg.

Diagnostisch wird eine HF anhand der linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) in vier Typen eingeteilt: erhaltene LVEF ≥ 50 Prozent (HFpEF), leichtgradig erniedrigte LVEF 41 bis 49 Prozent (HFmrEF), reduzierte LVEF ≤ 40 Prozent (HFrEF) und HFrEF zu Beginn, die sich um mehr als 10 Prozentpunkte verbessert (HFimpEF).

»Die Basismedikation bei Patienten mit HFrEF besteht heute aus einer Viererkombination, die so schnell wie möglich komplett eingesetzt werden sollte«, betonte der Kardiologe. Die »fantastischen Vier« könnten nachweislich die Überlebenswahrscheinlichkeit erhöhen und das Risiko einer Krankenhausbehandlung verringern. Dazu gehören ein ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Hemmer (ARNI), ein Betablocker, ein Mineralocorticoid-Rezeptorantagonist (MRA) und ein SGLT2-Inhibitor. Empagliflozin ist zugelassen für Patienten mit symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz, Dapagliflozin derzeit nur bei HF mit reduzierter Ejektionsfraktion. Die Standarddosis liegt jeweils bei 10 mg einmal täglich.

Gemäß der ESC-Leitlinie 2021 zum Management der Herzinsuffizienz wird die Medikation nicht mehr schrittweise eskaliert, sondern unter Beachtung der Verträglichkeit die Vierermedikation möglichst rasch umgesetzt. »Wenn ein Arzneimittel der Viererkombination, zum Beispiel der Betablocker oder SGLT2-Inhibitor akut nicht gegeben werden kann, kann es auch später hinzugefügt werden«, erklärte der Kardiologe und ergänzte: »Man muss gute Gründe haben, um eine der vier Arzneistoffgruppen nicht zu geben.«

Als weitere Medikamente kämen unter Umständen Schleifendiuretika, Angiotensinrezeptor-Antagonisten (bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern oder ARNI), Ivabradin, Vericiguat oder Digoxin in Betracht.

Bei Patienten mit HFpEF sei die Prognose genauso schlecht wie bei HFrEF, berichtete Bonaventura. Empagliflozin habe in Studien das kardiovaskuläre Outcome signifikant verbessert. Der SGLT2-Inhibitor sei inzwischen zugelassen zur Therapie der symptomatischen chronischen Herzinsuffizienz unabhängig von der Pumpfunktion, die Studienergebnisse aber noch nicht in die Leitlinien eingegangen.