Delir-Vorbeugung ist anstrengend, aber wirksam

Pathophysiologisch gehe man von einer cholinerg-dopaminergen Dysbalance im Gehirn aus, erklärte der Geriater. Neben einem Mangel an Acetylcholin sei Dopamin im Übermaß vorhanden. Dadurch erklärt sich auch der delirogene Effekt anticholinerg wirksamer Medikamente.

Prädisponierende Faktoren sind zum Beispiel höheres Alter, Multimorbidität, kognitive Einschränkungen, Frailty, Depression, Angst und Einsamkeit. Nach heutiger Ansicht müssen exogene Stressoren hinzukommen, damit ein Delir entsteht. Die exogenen Noxen sind sehr vielfältig, zum Beispiel Schlaganfall und Herzinfarkt, Traumata wie Frakturen, Operationen, Infektionen (oft der Harnwege oder Lunge), Exsikkose, Hypo- oder Hyperglykämie, aber auch Medikamente, Schmerzen und Schlafstörungen.

Die Behandlung der Auslösefaktoren, also der exogenen Faktoren, ist vorrangig. Drey nannte beispielhaft die Therapie von Schmerzen, Infektionen und Elektrolytstörungen, eine ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sowie gute Sauerstoffversorgung.

Ebenso wichtig ist das Absetzen anticholinerger Medikamente. Essenziell sind nicht pharmakologische Maßnahmen, die die Angst mildern, die Orientierung verbessern und Sicherheit geben. Dazu gehören eine engmaschige Betreuung, das Einbeziehen von vertrauten Personen und Angehörigen, aber auch vermeintlich simple Dinge wie Brille und Hörhilfen, Uhr und Kalender, Licht und klare Tagesstruktur.

»Die Medikation spielt in 12 bis 39 Prozent der Delirien eine Rolle oder ist dafür mitverantwortlich«, informierte Apothekerin Carolin Geßele von der Apotheke des LMU Klinikums. Delirogen wirken viele Arzneimittelgruppen, darunter Antidepressiva, Antikonvulsiva, Antipsychotika, Antiparkinsonmittel, Antihistaminika, Opioide, Benzodiazepine und Z-Substanzen. Ursächlich sind die Beeinflussung der zentralen Neurotransmitter Acetylcholin, Dopamin und Serotonin, Absetz- und Reboundeffekte, eine Hyponatriämie und andere Mechanismen.

Die anticholinerge Last sei assoziiert mit einem erhöhten Delirrisiko, informierte die Apothekerin. »Die Reduktion der anticholinergen Medikation verbessert die Delirepisode.« Zur Abschätzung der anticholinergen Last (Anticholinergic Burden, ACB) gebe es mehr als 18 internationale Skalen (Beispiele: www.acbcalc.com; www.anticholinergicscales.es).

»Für eine pharmakologische Delirprävention gibt es keine Evidenz und für die Therapie nur eine geringe«, betonte Geßele. Darauf weist auch die Delir-Leitlinie nachdrücklich hin. Hochpotente Neuroleptika wie Risperidon, Quetiapin und Haloperidol sollten nur bei Halluzinationen und psychotischem Erleben eingesetzt werden. Niederpotente sedierende Stoffe sind Pipamperon und Melperon. »Auf keinen Fall die Dosisreduktion und das Ausschleichen vergessen, denn idealerweise sollte der Patient ohne Antipsychotika aus der Klinik entlassen werden«, mahnte die Apothekerin.