Pharmazeutische Zeitung online

Mit Pharmakoökonomie Medikamente effizient einsetzen

14.11.2005  11:32 Uhr

Arzneimittelausgaben

Mit Pharmakoökonomie Medikamente effizient einsetzen

von Rudolf Bernard, Bernadette Paeßens und Angela Ihbe-Heffinger, München

 

Als Arzneimittelfachmann ist der Apotheker Ansprechpartner für alle Fragen rund um das Medikament, so auch für die Frage, wie die oft kostenintensive Ressource Arzneimittel möglichst wirtschaftlich eingesetzt werden kann.

 

Der Schlüssel zu validen Antworten in Wissenschaft und Praxis ist die Pharmakoökonomie als Grenzgebiet zur Pharmazie, in dem der Apotheker sich verstärkt engagieren sollte.

 

Optimal wirtschaften

 

Medizin und Ökonomie haben primär wenig gemein: Ziel der Medizin in Wissenschaft und Praxis ist es, Krankheiten gegebenenfalls unter Nutzung aller denkbaren Ressourcen zu heilen, zu lindern oder ihnen vorzubeugen. Ziel der Ökonomie ist es, »hauszuhalten«, sprich: optimal zu wirtschaften. Gesundheitsökonomie mit dem Teilgebiet Pharmakoökonomie bewegt sich in einem Spannungsfeld, das sowohl von medizinischen als auch von wirtschaftlichen Aspekten geprägt wird.

 

Gelegentlich wird Gesundheitsökonomie als Instrument zur Rationierung von Gesundheitsleistungen missverstanden. Ziel der Gesundheitsökonomie ist jedoch gerade das Gegenteil: Die Rationalisierung medizinischer Maßnahmen mit Hilfe ökonomischer Prinzipien verhindert Rationierung oder schiebt diese zumindest so weit wie möglich hinaus. Ist die Allokation von Ressourcen unumgänglich, so ist es Aufgabe der Gesundheitsökonomie, valide Daten für rationale und ethisch belastbare Entscheidungen zu liefern (1).

 

Die Pharmakoökonomie muss Zahlen und Fakten zum Einsatz und zum Effekt von Medikamenten und damit Grundlagen zur Beantwortung der Frage nach dem Kosten-Nutzen-Verhältnis von Arzneimitteln liefern. Dies gilt besonders für innovative, in der Regel sehr teure Arzneimittel. Ihr Zusatznutzen gegenüber etablierten Präparaten muss herausgefunden und den Mehrkosten gegenübergestellt werden. Dabei geht das Verständnis der Ökonomen vom so genannten Opportunitätskostenprinzip aus. Vor dem Hintergrund, dass verbrauchte finanzielle Mittel für andere Maßnahmen nicht mehr zur Verfügung stehen, wird immer die optimale Verwendung der vorhandenen Mittel angestrebt.

 

Verschiedene Vorgehensweisen

 

Diesem Ziel dienen pharmakoökonomischen Evaluationen, die auf unterschiedliche Weise vorgenommen werden können. Allen gemeinsam ist die umfassende Ermittlung der Kosten einer Arzneimitteltherapie in Geldeinheiten. Dabei muss zunächst definiert werden, aus welcher Perspektive die Kosten betrachtet werden sollen: aus gesamtgesellschaftlicher Sicht, aus der individuellen Sicht des Patienten, aus Sicht der Kostenträger (Krankenkassen, Berufsgenossenschaft) oder aus Sicht der Leistungserbringer (niedergelassener Arzt, Krankenhaus, Apotheke).

 

Unabhängig davon wird zwischen direkten, indirekten und intangiblen Kosten differenziert: Direkte Kosten sind Kosten der eigentlichen Arzneimitteltherapie, die also auf den Preis des Medikamentes oder etwaiger Applikationshilfsmittel, der Arbeitszeit des medizinischen Personals oder des Drug-Monitorings zurückzuführen sind. Als indirekte Kosten werden Kosten für den Verbrauch von Ressourcen wie Produktivitätsverluste am Arbeitsplatz zum Beispiel durch verminderte Arbeitsfähigkeit, Krankheitstage oder Erwerbsunfähigkeit bezeichnet. Unter intangiblen Kosten schließlich werden mit Geld nur schwer aufwiegbare Aspekte der Lebensqualität wie Schmerzempfinden, physische und psychische Beeinträchtigungen oder entgangene Freizeit (2, 3) zusammengefasst.

 

Während die Ermittlung der Kosten in Geldeinheiten als ökonomischer Input für die Arzneimitteltherapie allen Formen pharmakoökonomischer Studien gemeinsam ist, begründet der Bewertungsmaßstab für die Ergebnisse des Medikamenteneinsatzes die Unterscheidung pharmakoökonomischer Evaluation in vier Typen: Kosten-Nutzen-, Kosten-Effektivitäts-, Kosten-Minimierungs- und Kosten-Nutzwert-Analysen.

 

Um jedoch die möglichen Ergebnisse einer späteren Arzneimitteltherapie vorab einordnen zu können, kann es zunächst Sinn machen, den durch eine Krankheit verursachten, unbehandelten oder anders therapierten Zustand und seine Konsequenzen isoliert zu untersuchen. Damit beschäftigt sich die gesundheitsökonomische Evaluationsform der Krankheitskosten-Analyse (3, 5). Alle fünf Analyseformen werden im Folgenden dargestellt und an einem Beispiel näher erläutert.

 

Krankheitskosten-Analysen

 

Im Rahmen einer Krankheitskosten-Analyse wird der Verbrauch aller medizinischen und wirtschaftlichen Ressourcen ermittelt, die durch eine Krankheit verursacht werden. Es erfolgt kein Vergleich von Alternativen, aus dem sich eine Handlungsempfehlung ableiten ließe. Ziel ist es vielmehr, die ökonomischen Auswirkungen einer Erkrankung unter Berücksichtigung möglichst aller Kosten und Konsequenzen zu erkennen. Durch eine Analyse der anfallenden Kosten können Ursachen und Streubreite der Kosten sowie die Kostentreiber identifiziert werden. Auf diese Weise wird deutlich, an welcher Stelle Optimierungsbedarf und Ansatzpunkte für weitere pharmakoökonomische Untersuchungen bestehen.

 

Krankheitskosten-Analysen liefern daher häufig die Datenbasis für weitere pharmakoökonomische Studienkonzepte. Eine sinnvoll angelegte Krankheitskosten-Analyse kann auch einen ersten Schritt zur Preisfindung innovativer Arzneimittel darstellen. Wenn bekannt ist, was eine Erkrankung kostet, bietet dieses einen Anhaltspunkt dafür, wie viel eine Heilung ökonomisch wert sein könnte. Krankheitskosten-Analysen aus der Analysenperspektive der Klinik können wichtige Informationen zur Beurteilung der Profitabilität von Fallpauschalen (DRGs) und Zusatzentgelten liefern.

 

Von 2001 bis 2003 wurde in Bayern im Rahmen der »Bavarian Emesis and Nausea Economic Observational« (BENEOS)-Studie an drei Kliniken und drei onkologischen Schwerpunktpraxen eine Krankheitskosten-Analyse bei zytostatikainduziertem Erbrechen durchgeführt (6).

 

Mit Hilfe der Studie konnten erstmals die im klinischen Alltag gebräuchlichen Antiemese-Maßnahmen und die damit verbundenen Kosten beschrieben werden. Für das Management Chemotherapie-bedingter Übelkeit und Chemotherapie-bedingten Erbrechens existieren internationale Leitlinien, wie zum Beispiel die Leitlinien der American Association of Clinical Oncology - ASCO oder der Multinational Association for Supportive Care in Cancer - MASCC (7, 8). Zum damaligen Zeitpunkt war unklar, inwieweit eine Umsetzung der Leitlinienempfehlungen im klinischen Alltag erfolgt.

 

Die BENEOS-Studie zeigt, dass unter der Therapie mit moderat und hoch emetogenen Zytostatika wie zum Beispiel Anthrazyklinen und Platinderivaten Übelkeit und Erbrechen nach wie vor auftreten. Nach dem Zeitpunkt des Auftretens werden akute (bis zu 24 Stunden nach Chemotherapie) und verzögerte (2 bis 5 Tage nach Chemotherapie) Phasen unterschieden. 61 Prozent der Patientinnen leiden trotz des Einsatzes prophylaktischer Medikamente unter verzögerter Übelkeit und Erbrechen. Die im klinischen Alltag beobachtete Prophylaxe des verzögerten Erbrechens wich bei der Hälfte der Patientinnen von den Empfehlungen der zu diesem Zeitpunkt gültigen Leitlinien ab (8). Patienten, die ein leitlinienkonformes Prophylaxe-Schema, sprich: eine Kombination aus 5-HT3-Antagonist und Corticoid bei akutem Erbrechen beziehungsweise ein Corticoid bei verzögertem Erbrechen durch hoch emetogene Chemotherapie (bei cisplatinhaltigenTherapieschemata in Kombination mit einem D2- oder 5-HT3-Antagonisten) erhielten, litten bei geringeren Kosten unter weniger Übelkeit und Erbrechen als Patienten, die abweichend von den Empfehlungen der Leitlinien behandelt wurden. Besonders deutlich wird dies im Bereich des verzögerten Erbrechens.

 

Aus den Ergebnissen der Studie lässt sich ableiten, dass Verbesserungsbedarf bei der Umsetzung von Leitlinien in den klinischen Alltag besteht. Die Ergebnisse unterstreichen auch das ökonomische Potenzial, das mit einer Einhaltung der Leitlinien verbunden ist. Da Übelkeit und Erbrechen in der verzögerten Phase auch unter leitlininenkonformer Prophylaxe noch nicht zufrieden stellend kontrolliert sind, zeigt sich zudem Bedarf für neue Antiemese-Strategien. Mit Aprepitant, einem Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten, steht seit 2004 ein Antiemetikum zur Add-on-Prophylaxe von akuter und verzögerter Übelkeit und Erbrechen zur Verfügung. In den im September aktualisierten MASCC-Leitlinien wird eine Add-on-Prophylaxe mit dem Neurokinin-1-Antagonisten bei hoch emetogener Chemotherapie zum Beispiel im Rahmen von Cisplatin-Regimen und bei moderat emetogener Chemotherapie, eingeschränkt auf Frauen, die eine Kombination von Anthrazyklin und Cyclophosphamid erhalten, empfohlen.

 

Kosten-Minimierungs-Analysen

 

Die Kosten-Minimierungs-Analyse stellt die einfachste Variante einer ökonomischen Studie dar. Belegen klinische Daten mindestens die Gleichwertigkeit zweier Therapiealternativen, wird des geringeren Aufwandes wegen oft nur noch die Kostenseite betrachtet, um die kostengünstigste Alternative zu ermitteln. Die Kosten-Minimierungs-Analyse, die gelegentlich auch als Kosten-Kosten-Analyse bezeichnet wird, stellt einen Spezialfall der weiter unten behandelten Kosten-Effektivitäts-Analyse dar.

 

Ein Beispiel ist die multizentrische Evaluation »Management Zytostatika-induzierten Erbrechens mit 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten bei moderat emetogenen Chemotherapien: Behandlungsmuster und assoziierte Kosten - eine prospektive naturalistische Kosten-Minimierungs-Analyse an deutschen Krankenhäusern«. (9)

 

Von Ende 1996 bis 1998 wurden 136 Brustkrebspatientinnen an drei Universitätskliniken und fünf Kliniken einer anderen Versorgungsstufe in die Studie eingeschlossen. Die Patientinnen wurden mit Cyclophosphamid-haltigen moderat emetogenen Chemotherapieschemata behandelt.

 

Im Rahmen dieser Untersuchung wurden die Kosten einer Antiemeseprophylaxe mit Ondansetron, Tropisetron oder Granisetron und ihren jeweiligen Kombinationspartnern unter Alltagsbedingungen verglichen. Empirische Daten zur täglichen klinischen Praxis sollten Entscheidungsträger deutscher Krankenhäuser bei der Wahl eines 5-HT3-Antagonisten und der Optimierung des Managements der chemotherapieinduzierten Übelkeit und Erbrechen - CINV unterstützen. Die Empfehlungen der Leitlinien unterscheiden zum Planungszeitpunkt der Studie wie heute trotz pharmakologischer Unterschiede (beispielsweise unterschiedliche Halbwertszeiten) nicht zwischen den einzelnen 5-HT3-Antagonisten. Auf dieser Grundlage wurde die Evaluation als Kosten-Minimierungs-Analyse durchgeführt.

 

Der Einsatz von Granisetron war aus Krankenhausperspektive mit signifikant niedrigeren Kosten assoziiert als der Einsatz von Tropisetron und Ondansetron. Als Hauptursache wurde die unterschiedliche Applikationshäufigkeit der Setrone identifiziert. Unterschiede zwischen den Arzneimittelkosten der drei Setrone waren dagegen vernachlässigbar. Nur Granisetron wurde gemäß Leitlinien als Einmalgabe zur Prophylaxe von akuter Übelkeit und Erbrechen eingesetzt. In der Tropisetron-Gruppe erhielten 10 Prozent der Patientinnen eine zweite Dosis, in der Ondansetron-Gruppe wurden 81 Prozent der Patientinnen mit einer zweiten und 30 Prozent der Patientinnen sogar mit einer dritten Dosis innerhalb von 24 Stunden behandelt. In 39 bis 96 Prozent der Fälle wurden 5-HT3-Antagonisten auch zur Prophylaxe von verzögerter Übelkeit und verzögertem Erbrechen eingesetzt.

 

Auf Grund der Ergebnisse dieser Kostenminimierungs-Analyse wurde an dem die Studie koordinierenden Zentrum Klinikum rechts der Isar, München, Granisetron ab 1998 als hausinterner Standard etabliert. Am Beispiel einer onkologischen Abteilung lässt sich nachvollziehen, dass sich dadurch der jährliche Verbrauch der 5-HT3- Antagonisten um 40 Prozent reduzieren ließ und erhebliche Einsparungen erzielt werden konnten. Die Anzahl der Chemotherapiegaben nahm über den beobachteten Zeitraum auf mehr als das Doppelte zu.

 

Kosten-Nutzen-Analysen

 

Die Kosten-Nutzen-Analyse ordnet dem medizinischen Ergebnis einen Geldwert zu und der Nutzen einer Arzneimitteltherapie wird monetär quantifiziert. So wird eine einfache Subtraktion Nutzen minus Kosten möglich, die zu einem klaren ökonomischen Votum führt. Die monetäre Bewertung intangibler Effekte (Schmerzfreiheit, Verbesserung der Compliance), einer Veränderung der Lebensqualität und Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität sind methodisch jedoch schwierig. Da sich mit Hilfe der Ergebnisse von Kosten-Nutzen-Analysen medizinische Programme mit anderen Projekten außerhalb des Gesundheitssystems vergleichen lassen, ist die Entwicklung von Lösungsansätzen zur Bewertung intangibler Effekte wie zum Beispiel Schmerzfreiheit aktueller Forschungsgegenstand. Auf Grund der dargestellten Schwierigkeiten wird die Kosten-Nutzen-Analyse momentan nur eingeschränkt zur Verbesserung von Allokationsentscheidungen im Gesundheitswesen eingesetzt.

 

In München wird derzeit eine Kosten-Nutzen-Analyse zum Einsatz der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) durchgeführt. Die so genannte »Metabolische Responseevaluation Unter Neoadjuvanter Induktionschemotherapie bei Oesophagalem AdeNocarcinom« (MUNICON)-Studie soll den Aufwand für diese kostenintensive diagnostische Maßnahme zur Feststellung des Ansprechens einer Chemotherapie dem Nutzen vermiedener Folgebehandlungszyklen und ihrer Nebenwirkungen gegenüberstellen. Man verspricht sich, durch den Einsatz der aufwändigen Diagnostik die unnötige Verabreichung teurer Arzneimittel mit hohem Nebenwirkungspotential umgehen zu können.

 

Kosten-Effektivitäts-Analysen

 

Die Kosten-Effektivitäts-Analyse stellt die Kosten von Arzneitherapien ihren Wirkungen gegenüber. Im Gegensatz zur Kosten-Nutzen-Analyse wird das therapeutische Ergebnis nicht monetär, sondern als eine klinische oder physikalische Größe dargestellt. Dies können Surrogatparameter (Laborwert, Blutdruck) oder patientenrelevante Wirksamkeitsmaße (Outcome) wie zum Beispiel vermiedene Krankheitstage oder gewonnene Lebensjahre sein. Voraussetzung ist, dass die untersuchten Interventionen identische klinische Endpunkte haben und die Verdichtung auf einen einzigen Zielparameter den oft komplexen Wirkungen und Nebenwirkungen einer Arzneimitteltherapie noch gerecht wird. Darüber hinaus existiert die Annahme oder gegebenenfalls das Problem, dass die Endpunkte, wie zum Beispiel die gewonnenen Lebensjahre, qualitativ gleichwertig sind.

 

Das Ergebnis einer Kosten-Effektivitäts-Analyse könnte absolut als für eine klinische oder physikalische Einheit aufgewendeter Geldbetrag dargestellt werden. Da in der Regel Therapiealternativen untersucht werden, ist jedoch die inkrementelle Darstellung sinnvoller und deshalb Standard: Die zusätzlichen Kosten einer neuen im Vergleich zur etablierten Therapie werden zur zusätzlich gewonnenen Effektivität ins Verhältnis gesetzt. In der englischsprachigen Literatur hat sich dafür die Abkürzung ICER für »incremental cost-effectiveness ratio« eingebürgert.

 

Beispiel für eine Kosten-Effektivitäts-Studie ist die aus Sicht der deutschen Krankenversicherungen durchgeführte ökonomische Evaluation der »Heart Outcomes Prevention Evaluation« (HOPE)-Studie, in der Ramipril gegen Placebo als Zusatzmedikation bei Patienten mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse untersucht wurde (10-12). Über 4,5 Jahre wurden 9297 Patienten aus mehreren europäischen Ländern, darunter 3577 Diabetiker, in diese Studie einbezogen. Bei Gabe von Ramipril kam es zu weniger kardiovaskulären Todesfällen, zu weniger Myokardinfarkten und Schlaganfällen sowie zu weniger Krankenhausaufenthalten auf Grund von Herzinsuffizienz. Im Rahmen der ökonomischen Evaluation wurden die Studiendaten retrospektiv analysiert und die durchschnittlichen Überlebensraten der Ramipril- und der Placebogruppe ermittelt. Es wurden die Behandlungskosten kardiovaskulärer Ereignisse für die Gesetzliche Krankenversicherung  auf Grund der jeweiligen durchschnittlichen Fallkosten anhand der realen Abrechnungsmodalitäten des ambulanten oder stationären Sektors bewertet.

 

Demnach konnten durch die Gabe von Ramipril durchschnittlich 573 Euro pro Patient an Behandlungskosten vermieden werden. Anhand der Ermittlung der Apothekenabgabepreise ließ sich feststellen, dass sich per saldo (Kosten für Ramipril abzüglich vermiedener Behandlungskosten) ein Nettomehraufwand von 478 Euro pro Patient ergibt. Dem stehen durchschnittlich 0,12 gewonnene Lebensjahre pro Patient in der Gesamtgruppe und 0,19 Jahre pro Patient in der Diabetikergruppe gegenüber.

 

Gegenüber Placebo zeigte Ramipril eine ICER von 4074 Euro pro gewonnenem Lebensjahr für die gesamte Studienpopulation sowie von 2486 Euro für die Subgruppe der Diabetiker. Die zusätzlichen Kosten pro zusätzlich gewonnenem Lebensjahr bewegen sich in einem weithin akzeptierten Rahmen. Festgestellt wurde, dass zusätzlich gegebenes Ramipril in der Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse kosteneffektiv ist, da die ICER deutlich unter den zurzeit generell diskutierten Schwellenwerten liegt. Dies gilt besonders für Diabetiker.

 

Kosten-Nutzwert-Analysen

 

Die Kosten-Nutzwert-Analyse berücksichtigt als Weiterentwicklung der Kosten-Effektivitäts-Analyse die unterschiedlichen Ergebnisqualitäten von Therapien, indem sie die Lebensqualität des Patienten als weiteren Parameter einführt und mit der Lebenserwartung verknüpft. Als Wirksamkeitsmaß hat sich die Maßeinheit des qualitätsbereinigten Lebensjahres QALY für »quality-adjusted life year« durchgesetzt, dem die dafür aufzuwendenden Kosten gegenübergestellt werden. Mit einer solchen indikationsunabhängigen Normierung des Behandlungsergebnisses werden weitreichende Vergleiche verschiedenster Maßnahmen im Gesundheitswesen möglich. Theoretisch wäre die Erstellung einer Rangliste aller medizinischen Interventionen denkbar, mit der die Allokation der Ressourcen optimiert werden könnte.

 

Der Gesundheitszustand des Patienten und das daraus resultierende Empfinden von Lebensqualität werden zunächst auf einer Skala zwischen 1 (vollkommene Gesundheit) und 0 (Tod) abgebildet. Die Multiplikation dieses so genannten Nutzwertes mit der Lebenserwartung ergibt die qualitätsbereinigten Lebensjahre. Die Messung der Lebensqualität aus Sicht des Patienten hat sich zu einer eigenen Forschungsrichtung entwickelt. Sie ist sehr aufwändig. Auch besteht noch kein Konsens über ein ideales Verfahren. Dennoch führt die Einführung der Patientensicht dazu, dass nicht mehr nur die reine Lebensverlängerung als primäres therapeutisches Ziel gesehen wird und unter Umständen alle verfügbaren Mittel bindet, sondern auch subjektiv relevante Lebensqualitätsverbesserungen - wie zum Beispiel die Verbesserung des Sehvermögens - einen angemessenen Stellenwert erhalten.

 

Eine amerikanische Kosten-Nutzwert-Analyse aus Sicht der Kostenträger registrierte 2003 die ökonomischen Konsequenzen der Behandlung der chronischen Arthritis mit COX-2-Hemmern im Vergleich zur Naproxen-Therapie vor dem Hintergrund, dass unter Coxiben weniger gastrointestinale Komplikationen auftreten (14). Die Auswirkungen des Einsatzes von Coxiben auf die Behandlungskosten einerseits und auf die Lebensqualität der Patienten andererseits waren unbekannt. Daher wurden mittels systematischer Literaturrecherche zunächst Wahrscheinlichkeitsabschätzungen für 23 klinische Symptome, die bei Gabe nicht steroidaler Antirheumatika oder bei Gabe von Coxiben auftreten, vorgenommen und mittels Computersimulation verarbeitet. Basierend auf der Vermeidung gastrointestinaler Komplikationen wurden die durch Coxibe gewonnenen QALYs errechnet. Die Größenordnung der ermittelten Ergebnisse gibt zu denken: Bei Verwendung von Coxiben ergaben sich Zusatzkosten von 275.809 US-Dollar für ein gewonnenes QALY.

 

Auch wenn diese amerikanische Studie nicht eins zu eins auf deutsche Verhältnisse übertragen werden darf, so wird doch deutlich, dass der breite Einsatz von COX-2-Hemmern im Verhältnis zum Gewinn an qualitätskorrigierten Lebensjahren mit erheblichen Kosten für die Krankenkassen verbunden ist. Nur für spezielle Risikogruppen ergibt sich ein möglicherweise akzeptables Verhältnis zwischen finanziellem Aufwand und medizinischem Ergebnis, so kann der Schluss für die Krankenkassen lauten.

 

Kooperation anstreben

 

Pharmakoökonomische Studien ermöglichen Leistungserbringern und Kostenträgern ökonomisch rationale Therapieentscheidungen und liefern eine Datenbasis für ethisches Handeln. Die Heilberufe sollten dieses Feld nicht Ökonomen allein überlassen, sondern es mitgestalten. Pharmakoökonomie ist ein ideales Kooperationsgebiet für Ärzte und Apotheker, in das beide ihre Fachkompetenz einbringen können. In Kliniken hat sich diese Zusammenarbeit bereits bewährt. Die Heilberufe kommen einander näher. Es entsteht  eine Vertrauensbasis zur Durchführung auch anderer Projekte zum Nutzen der Patienten (14).

 

Dieser Nutzen kann unter anderem darin bestehen, dass möglichst vielen Patienten innovative, kostenintensive Therapien zugänglich gemacht werden. Vor dem Hintergrund des zunehmenden Kostendruckes, der auf den Krankenhäusern lastet, müssen Therapieentscheidungen neben den medizinischen Aspekten die ökonomischen Auswirkungen berücksichtigen. Damit ist ein entsprechendes pharmakoökonomisches Basiswissen unverzichtbar, um aus unterschiedlichen Quellen stammende Informationen kritisch beurteilen zu können. Ebenso unerlässlich ist es jedoch, ausreichend Kenntnis über relevante Besonderheiten des Therapieverhaltens des eigenen Umfeldes zu besitzen. Allein auf dieser Basis lassen sich Studienergebnisse aus der Literatur übertragen und eingefahrene  Behandlungsgewohnheiten auch nach ökonomischen Maßstäben verbessern.

 

Aus dieser Notwendigkeit heraus hat sich die Durchführung pharmakoökonomischer Evaluationen und Projekte im Laufe der vergangenen Jahre als selbstständiger Bereich der »Abteilung für Arzneimittelinformation und pharmakoökonomische Beratung« der Krankenhausapotheke des »Klinikums rechts der Isar« in München etabliert. Dem medizinischen Schwerpunkt des Krankenhauses entsprechend, werden zum überwiegenden Teil Fragestellungen aus der Onkologie bearbeitet und mit Hilfe der dargestellten, unterschiedlichen Studientypen beantwortet.

 

Evaluationen der onkologischen Supportivtherapie haben sich als besonderer Schwerpunkt herauskristallisiert. Die Planung und Realisierung der Projekte erfolgt in Zusammenarbeit mit einem interdisziplinären Team aus Klinikern, Ökonomen und Statistikern aus unterschiedlichen universitären und nicht universitären Einrichtungen. Neben eigenständigen mono- und multizentrischen pharmakoökonomischen Studien werden Projekte auch begleitend zu ausgewählten klinischen Studien durchgeführt. Durch Drittmitteleinwerbungen konnte in der Apotheke des »Klinikums rechts der Isar« im letzten Jahr eine Promotionsstelle zur Erarbeitung einer Dissertation zu einem pharmakoökonomischen Thema eingerichtet werden. Das Projekt, bei dem das Management der Nebenwirkungen bei spezifischer Chemotherapie näher untersucht werden soll, wird in Zusammenarbeit mit Klinikern der beiden Münchner Universitäten durchgeführt. Einen Überblick über die bisher durchgeführten und aktuellen pharmakoökonomischen Evaluationen bietet Tabelle 1.

Tabelle 1: Pharmakoökonomische Projekte und Projektbeteiligungen des Klinikums rechts der Isar

Studientyp*
Onkologie-Chemotherapie
Adjuvante Chemotherapie des Mammakarzinoms: CEA
Metbaolische Response-Evaluation unter neoadjuvanter Induktionschemotherapie beim Ösophaguskarzinom CBA
Onkologie-Supportivtherapie
5-HT3-Antagonisten in der Prophylaxe und Therapie von chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen ­- CINV CMA
Management der chemotherapieinduzierten Übelkeit und Erbrechen ­- CINV COI
Management von hämatologischen und nicht hämatologischen chemotherapieinduzierten Nebenwirkungen COI
Transdermale Opioidtherapie bei chronischen Tumorschmerzen COI
Entscheidungsbaum-Modell zum Management von CINV CUA
Einsatz eines Neurokinin-1-Antagonisten als Salvage-Prophylaxe bei COI
Klinisch-pharmazeutische Versorgung
Ökonomische und qualitative Aspekte der klinisch-pharmazeutischen CEA

* CEA: Cost-effectiveness analysis; CBA: Cost-benefit analysis; CMA: Cost-minimisation analysis; CUA: Cost-utility analysis; COI: Cost of illness analysis

 

Therapiegewohnheiten beobachten

 

Übergeordnetes Ziel und Motivation für die Krankenhausapotheke ist es, die Therapiegewohnheiten im klinischen Alltag sowie die daraus individuell resultierenden Kosten zu erfassen und gegebenenfalls zu beeinflussen. Im Fall von Krankheitskosten-Analysen bilden die ermittelten Kosten aus Sicht des Klinikums beispielsweise die Grundlage zur Beurteilung der Profitabilität von fallbezogenen Zahlungen nach dem DRG-System. Ebenso lassen sich Ergebnisse aus Kostenminimierungs-Analysen sinnvoll in die alltägliche Beratung des klinischen Pharmazeuten integrieren.

 

Ob eine systematische, betriebswirtschaftlich orientierte pharmakoökonomische Beratung des Krankenhausapothekers zur Entlastung des Arzneimittelbudgets führt, sollte im Rahmen eines zunächst auf drei Jahre befristeten Modellprojekts am »Klinikum rechts der Isar« der Technischen Universität München untersucht werden (14). Während dieses Zeitraums wurden verschiedene Teilprojekte durchgeführt, die auf den Prinzipien der Kosten-Minimierungs-Analyse und damit nach dem Prinzip der Mittelfreisetzung durch den Einsatz therapeutisch mindestens gleichwertiger aber kostengünstigerer Therapieoptionen durchgeführt wurden. Ein Schwerpunkt war dabei die Überarbeitung der Antibiotikapalette, durch die sich Einsparungen in einer Höhe erzielen ließen, die zur dauerhaften Einrichtung einer neuen Apothekerstelle führte.

 

Kontinuierlich durchgeführte pharmakoökonomische Beratung trägt seitdem dazu bei, an den erarbeiteten Kostenminimierungsprinzipien festzuhalten. Im Fall der Antibiotika wird dies zum Beispiel durch die bevorzugt perorale Gabe von Chinolon-Antibiotika im Rahmen des Antibiotika-Managements durch den Apotheker erreicht. Die jährlichen Kosten für Chinolon-Antibiotika wurden seit der Initiierung des Projektes auf diese Weise kontinuierlich gesenkt. So konnten trotz einer stetigen Zunahme der Therapietage durch Senkung der Kosten von 150.000 Euro in 1995 auf 50.000 Euro in 2004 circa 100.000 Euro eingespart werden. Diese Einsparungen entlasten die Stationsbudgets und stehen für andere Investitionen, zum Beispiel den Einsatz innovativer, kostenintensiver Arzneimittel zur Verfügung. Mit dem jüngsten Projekt zur Evaluation der klinisch-pharmazeutischen Versorgung am »Klinikum rechts der Isar«, das zusammen mit dem Lehrstuhl für Management im Gesundheitswesen der Ludwig-Maximilians-Universität durchgeführt wird, werden diese und andere Interventionen des klinischen Pharmazeuten ökonomisch greifbar gemacht.

 

Anwalt des Arzneimittels

 

Viele pharmakoökonomische Aktivitäten und Ergebnisse im Bereich der Krankenhauspharmazie dürften grundsätzlich auf die öffentliche Apotheke übertragbar sein und würden ihr Ansehen in Politik und Öffentlichkeit erhöhen. Die Offizinapotheker könnten sich noch stärker als bisher als neutraler Anwalt des Arzneimittels profilieren.

 

Angesichts der einseitigen »Verurteilung« des Arzneimittels als hauptsächlicher Kostentreiber im Gesundheitswesen hat das Medikament einen solchen Anwalt dringend nötig. Der Apotheker muss mit Hilfe pharmakoökonomischer Evaluationen nicht nur die Kosten, sondern auch den Nutzen einer medikamentösen Therapie objektiv und glaubwürdig darstellen. Die Pharmakoökonomie muss ihren Niederschlag verstärkt nicht nur in Krankenhaus-, sondern auch in Offizinapotheken finden.

Literatur

bei den Verfassern.

Die Autoren

Rudolf Bernard studierte Pharmazie an der Universität Regensburg. Nach Tätigkeiten an der Universität und in der pharmazeutischen Industrie übernahm er die Planung, den Aufbau und die Leitung der Krankenhausapotheke des Deutschen Herzzentrums München. Seit 1990 ist er Direktor der Apotheke des »Klinikums rechts der Isar« der Technischen Universität München. Bernard beschäftigt sich seither mit dem Thema Pharmakoökonomie. Als Initiator und Leiter des Modellprojekts »Pharmakoökonomische Beratung durch Apotheker auf Station« etablierte er die Abteilung für Arzneimittelinformation und pharmakoökonomische Beratung. Seit dem Jahr 2000 ist er Vorsitzender des Landesverbandes Bayern des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker - ADKA e.V.

 

Angela Ihbe-Heffinger studierte Pharmazie an der Ludwig-Maximilians-Universität München und promovierte 1995 auf dem Gebiet der molekular-pharmakologischen Osteoporoseforschung. 1995 begann sie ihre Tätigkeit in der Krankenhausapotheke des »Klinikums rechts der Isar« mit dem Modellprojekt »Pharmakoökonomische Beratung durch Apotheker auf Station« Ihbe-Heffinger leitet derzeit verschiedene pharmakoökonomische Projekte und ist an der Betreuung von Dissertationen mit gesundheitsökonomischen Fragestellungen beteiligt. Sie ist Lehrbeauftragte für Pharmakoökonomie im Fach Klinische Pharmazie der Pharmazeutischen Fakultät der LMU München.

 

Bernadette Paeßens studierte Pharmazie an der Julius-Maximilian-Universität Würzburg. Nach dem Praktischen Jahr in einer öffentlichen Apotheke und am Shands Hospital der University of Florida in Gainesville (USA) arbeitet sie seit 2004 als Mitarbeiterin in der Apotheke des »Klinikums rechts der Isar« der Technischen Universität München. Neben Ihrer Tätigkeit in der Abteilung für Arzneimittelinformation ist sie an der Durchführung pharmakoökonomischer Projekte der Apotheke beteiligt. Daneben promoviert Paeßens auf dem Gebiet der Pharmakoökonomie.

 

 

Anschrift der Verfasser:

Rudolf Bernard

Apotheke des »Klinikums rechts der Isar«

Ismaninger Straße 22

81675 München

Rudolf.Bernard(at)lrz.tu-muenchen.de

Links zum Titelbeitrag

 

Mehr von Avoxa