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Wochenendworkshop

Fortbildungseifer statt Rabattfrust

01.11.2016
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Von Christiane Berg und Daniela Hüttemann, Münster / Kopf ins Buch statt in den Sand: Am vergangenen Wochen­ende bildeten sich in Münster rund 150 Apotheker zu Themen rund um eine intensive pharmazeutische Betreuung fort.

Gastgeber des von der ABDA veranstalteten diesjährigen Workshops »Patient & Pharmazeutische Betreuung« war die Apothekerkammer Westfalen- Lippe. Kammerpräsidentin Gabriele Regina Overwiening begrüßte die Teilnehmer aus dem gesamten Bundesgebiet auf dem Germania-Campus in Münster, einem ehemaligen Brauerei-Gelände. Statt wegen des EuGH-Urteils zu Rezeptboni auf verschreibungspflichtige Medikamente den Kopf in den Sand zu stecken, setzten die Teilnehmer mit ungebrochenem Fortbildungseifer die richtigen Signale, freute sich die Kammerpräsidentin. Auf dem Plan standen pharmazeutisch aktuelle Themen wie die Therapie der Hepatitis C, die pharmazeutische Versorgung von Palliativpatienten und die perorale Tumor­therapie.

 

Status quo der HCV-Therapie

 

»In der Therapie der Hepatitis C haben sich in den letzten Jahren sensationelle Dinge getan«, konstatierte Dr. Matthias Desch, Apotheker aus Wien, in einem Plenarvortrag zur Pathophysiologie, Diagnostik und modernen medikamentösen Behandlung der weltweit mit einer Prävalenz von 1 bis 3 Prozent auftretenden Viruserkrankung. Gesichert sei die Übertragung des Hepatitis-C-Virus (HCV) auf parenteralem Weg durch kontaminiertes Blut und Blutprodukte. Das Virus könne zwar auch in Speichel, Schweiß, Tränen und Sperma nachweisbar sein, jedoch sei eine Ansteckung hier eher unwahrscheinlich. Die sexuelle Übertragung ist möglich, jedoch wie die Übertragung durch Muttermilch selten. Das Risiko einer Infektion durch Nadelstichverletzungen liege unter 1 Prozent.

 

Gefährdet, so Desch, sind insbesondere Menschen, die intravenösen Drogengebrauch praktizieren sowie HIV-Infizierte und medizinisches Personal. Die Hochrisikopopulationen, bei denen ein regelmäßiges Screening empfehlenswert sei, umfassen zudem unter anderem Hämodialyse-Patienten, Patienten mit Transaminaseerhöhung ohne erkennbare Ursache, Kinder HCV-positiver Mütter, Transplantatempfänger und Personen mit Migrationshintergrund. Auch Tätowierungen und Piercing können bei der HCV-Übertragung eine Rolle spielen.

 

Der Referent machte deutlich, dass 50 bis 85 Prozent der akuten Infektionen in chronische Formen übergehen. Davon erreichen 2 bis 35 Prozent nach circa 25 Jahren das Stadium der mit dem Risiko der Karzinomentwicklung behafteten Leberzirrhose. Die spontane Viruselimination sei selten. Der Apotheker zeigte auf, dass bei Verdacht auf eine akute HCV-Infektion der direkte virologisch-serologische Nachweis durch HCV-RNA- beziehungsweise bei chronischem Verlauf zudem der Anti-HCV-Antikörper-Bestimmung mittels Immunoassay erfolgt. Er betonte, dass die Bestimmung des HCV-Genotyps und der HCV-RNA-Konzentration wichtig insbesondere für die Planung und Kontrolle der antiviralen Kombinationstherapie ist.

 

Neben dem HCV-Genotyp und dem Stadium der Lebererkrankung, dem Grad der entzündlichen Aktivität und des fibrotischen Umbaus müssten mit Blick auf den angestrebten Therapieerfolg auch das virologische Ansprechen auf Vortherapeutika, die mögliche Präsenz spezifischer HCV-Resistenzvarianten sowie potenzielle Medikamenteninteraktionen Berücksichtigung finden. In der Standardtherapie der akuten Hepatitis C, so Desch, kommt PEG-INFα über mindestens zwölf Wochen sowie gemäß neuer Studienlage beim Vorliegen einer Genotyp-1-Infektion Sofosbuvir/Ledipasvir über sechs Wochen zum Einsatz.

 

Desch machte deutlich, dass in der Therapie der chronischen Hepatitis C Interferon alfa (INFα-2a, Roferon®-A, INFα-2b, IntronA®), Peginterferon alpha (PEG-INFα-2a, Pegasys®, PEG-INFα-2b, PegIntron®) beziehungsweise Ribavirin (Copegus®, Rebetol® und Generika) sowie Boceprevir (Victrelis®) und Telaprevir (Incivo® ) als konventionelle Substanzen beziehungsweise Substanzen der ersten Proteaseinhibitoren- Generation nicht mehr empfohlen werden. Aktuell stünden für die Genotypen 1 bis 4 die Protease(NS3/4A)-Inhibitoren Simeprevir (Olysio®) und Paritaprevir (Viekirax®, in Fixkombination mit Ombitasvir und Ritonavir­ geboostet) sowie bald auch Grazoprevir (Zepatier®, in Fixkombination mit Elbasvir) zur Ver­fügung.

 

Als weitere moderne HCV-Pharmaka nannte Desch zudem die NS5A- Inhibitoren Daclatasvir (Daklinza®), Ledipasvir (Harvoni®, in Fixkombination mit Sofosbuvir), Ombitasvir (Viekirax®, in Fixkombination mit Paritaprevir und Ritonavir­ geboostet), Elbasvir (Zepatier®, in Fixkombination mit Grazoprevir) und Velpatasvir (Epclusa® in Fixkombination mit Sofosbuvir). Sehr gute therapeutische Erfolge seien zudem mit den NS5B-Inhibitoren Dasabuvir (Exviera®) und Sofosbuvir (Sovaldi®, fixkombiniert mit Ledipasvir beziehungsweise Velpatasvir in Harvoni® und Epclusa®) zu erzielen. Es sei mit der baldigen Zulassung weiterer Substanzen zu rechnen. »Aufgrund der rasanten Entwicklungen ändern sich die Therapieempfehlungen laufend«, sagte der Referent.

 

Stichwort »Prävention«: Eine Impfung sei bisher nicht möglich. Auch eine ausgeheilte Hepatitis hinterlasse keine bleibende Immunität. Die Expositionsprophylaxe sei möglich in Form der Testung gespendeter Blutprodukte, der Einhaltung von Hygienevorschriften, der Vermeidung von Nadelstichverletzungen, arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen sowie spezifischer Spritzentauschprogramme und Abgabe steriler Utensilien in »Fixer­stuben«.

 

Als »ungelöste Probleme« hob der Referent die weiterhin hohen HCV- Therapiekosten sowie die mangelnde Erfassung aller Infizierten hervor. Desch begrüßte es, dass sich im Laufe der Entwicklung der modernen HCV-Pharmaka ein Großteil der HCV-Therapie in die öffentliche Apotheke verlagert hat. »Die pharmazeutische Betreuung der oftmals multimorbiden Patienten trägt zur Stärkung der für den Therapierfolg unabdingbaren Therapietreue bei«.

 

Perorale Tumortherapie birgt viele Fallstricke

 

Keine Injektionen mehr sowie ein Gewinn an Freiheit und Lebensqualität: Der Einsatz oraler Zytostatika ist mit vielen Vorteilen verbunden. Er birgt jedoch auch Risiken und Nachteile: So fühlt sich der Krebspatient möglicherweise allein gelassen. Einnahmefehler sind häufig kaum nachvollziehbar. 

»Nicht zuletzt die Kontrolle von Interaktionen durch zusätzlich eingenommene Medikamente, Phytopharmaka oder Nahrungsergänzungsmittel stellt die betreuende Apotheke vor große Herausforderungen«, sagte Dr. Jutta Redlin, Apothekerin in der Krankenhausapotheke am Klinikum rechts der Isar in München, in dem Seminar »Perorale Tumortherapie – Herausforderung für den Alltag«.

 

Ob Übelkeit, Erbrechen, Appetit­losigkeit, Diarrhö, Obstipation, Hand-Fuß-Syndrom, Hautreaktionen oder Alopezie: »Sache der Apotheke ist es, dem Krebspatienten bei Therapie-assoziierten unerwünschten Arzneimittelwirkungen mit Tipps, Pflege- und Beratungshinweisen zur Seite zu stehen«, so Redlin, die jeweils symptomlindernde Supportivmaßnahmen aufzeigte. »Schreiben Sie dem Patienten einen Medikationsplan. Geben Sie ihm etwas an die Hand«: Mithilfe detaillierter schriftlicher Vorgaben und Vorlagen, die der Patient zu Hause auch zur Dokumentation der Medikamenteneinnahme nutzen kann, lassen sich alle Therapiemodalitäen besser darstellen und überprüfen, sagte sie. »Über- und Doppeldosierungen werden vermieden und die Therapietreue wird gestärkt«, so die Referentin.

 

Grundsätzlich müsse der Apotheker nicht nur auf Faktoren wie Alkohol- und Nicotinkonsum, sondern auch auf die Ernährungsgewohnheiten des Patienten achten, machte Redlin am Pro­blembeispiel Capecitabin deutlich. Als Prodrug von 5-Fluorouracil neige das Zytostatikum zur risikoreichen Inter­aktion unter anderem mit Calcium­folinat und somit zur erhöhten Nebenwirkungsrate. Folsäure sei häufig versteckt nicht nur in Haut-, Haar- und Nagelpräparaten, sondern auch in Bonbons wie »Nimm 2-Lachgummi« enthalten. Die perorale Tumortherapie sei durch viele Fall­stricke geprägt. In Folge der zunehmenden Zahl oraler Zytostatika, die eine immer größere Rolle auch in der Offizinapotheke spielen, gewinne die entsprechende Fortbildung mehr und mehr an Bedeutung.

 

Palliativ Care im Apothekenalltag

 

Palliativmedizin umfasst die körperliche und seelische sowie auch die medikamentöse Beratung, Begleitung und Versorgung schwerkranker Menschen in ihrer letzten Lebensphase. »Unterm Strich geht es darum, die Lebensqualität der Patienten und ihrer Angehörigen in jeder Hinsicht zu erhöhen«, sagte Dominik Bauer, München, im Seminar »Palliative Care im Apothekenalltag«.

 

Der auf der Palliativstation des Klinikums der Universität München (LMU)-Campus Großhadern tätige Apotheker hob den großen Stellenwert der Apotheker nicht nur im klinischen, sondern auch im ambulanten Palliativbereich hervor. »Immer mehr Palliativteams suchen die Zusammenarbeit mit uns. Viele Ärzte fürchten die Palliativversorgung, weil ihnen die Erfahrung fehlt, und profitieren von der pharmazeutischen Betreuung ihrer Patienten durch den Apotheker«, sagte der Referent.

 

Pro Jahr, so Bauer, versterben in Deutschland 800 000 Menschen (1 Prozent der Bevölkerung), davon circa 230 000 Patienten an Erkrankungen, zu denen nicht nur Krebs-, sondern insbesondere auch ischämische Herz- beziehungsweise chronisch obstruktive Lungenerkrankungen sowie neurologische Leiden wie Multiple Sklerose oder ALS zählen. »Nicht alle benötigen eine palliative Versorgung«, betonte der Referent.

 

Als Gründe für die Aufnahme auf die Palliativstation nannte er unter anderem unbewältigte Schwäche, Appetitlosigkeit, Atemnot, Angstzustände, Obstipation, Übelkeit und Erbrechen. Detailliert zeigte Bauer medikamentöse Möglichkeiten der Kontrolle der genannten Symptome unter Nutzung der gesamten »pharmazeutischen Trickkiste« auf. Sind starke Schmerzen nicht nur eine körperliche, sondern auch eine psychische und spirituelle Belastung für den Patienten, käme besondere Bedeutung der adäquaten, sprich: patientenindividuellen Schmerztherapie in Anlehnung an das WHO-Stufenschema zu.

 

Im Rahmen von Palliativ Care gehe es darum, nicht nur die körperlichen, sondern auch die seelischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse des Schwerkranken und seines Umfeldes wahrzunehmen und angemessen zu erfüllen. Die Ausführungen von Bauer machten deutlich, dass das palliativmedizinische und -pharmazeutische Engagement große Kreativität und die Fähigkeit zur menschlichen Zuwendung erforderlich macht.

 

Es ist, so Bauer mit Verweis auf ein Zitat von Shakespeare, charakteristisch, dass Leiden im Angesicht des Todes oftmals nicht einzeln, sondern »in Geschwadern kommen«. Sei die zur Linderung notwendige Arzneimitteltherapie oftmals »eine Gratwanderung«, so könnten Ärzte immens vom pharmazeutischen Know-how und Blickwinkel profitieren.

 

Patienten motivieren statt belehren

 

Die optimal abgestimmte Arzneimitteltherapie nützt dem Patienten bekanntlich nichts, wenn er sich nicht daran hält. Wie kann der Apotheker ihn nachhaltig zu Adhärenz motivieren? Christian Schulz, Apotheker aus Hiddenhausen, stellte im Seminar »Patienten durch pharmazeutische Betreuung nachhaltiger motivieren« Gesprächstechniken vor. Ausgesucht hatte er sich eine besonders schwer zu motivierende Patientengruppe: Hypertoniker. Bluthochdruck an sich macht bekanntlich zunächst meist keine Symptome, Nebenwirkungen der Medikamente spürt ein Patient jedoch häufig sofort – schlecht für die Adhärenz.

 

Haben diese Patienten bereits die Folgen des Bluthochdrucks deutlich gespürt, zum Beispiel nach einem Herzinfarkt, liegt die Adhärenz bei über 95 Prozent im Folgejahr. Fünf Jahre nach diesem einschneidenden und wirklich Angst einflößenden Ereignis liegt sie dagegen nur noch bei knapp 50 Prozent. »Angst ist ein starker, aber auf Dauer schwacher Motivator«, sagte Schulz. »Außerdem sind mögliche kardiovaskuläre Ereignisse in ferner Zukunft kein Bedrohungsszenario.« Ebenso wenig helfen Belehrungen durch Arzt oder Apotheker. »Stattdessen müssen Sie den Nutzen der Medikamente an das Ziel des Patienten koppeln«, riet Schulz. Wer regelmäßig seine blutdrucksenkenden Mittel nimmt, erhöht seine Chancen, die Enkelkinder aufwachsen zu sehen. Noch besser sind konkrete, greifbare Ziele, zum Beispiel fit zu sein für den nächsten Wanderurlaub.

 

»Patienten sind nicht unmotiviert, sondern ambivalent«, so Schulz. »Sie wägen ab – was spricht dafür, was dagegen?« Oft sind es Nebenwirkungen, die von der Einnahme abhalten. Hier sollte der Apotheker Verständnis äußern und den Patienten nach seinen Prioritäten fragen, ohne einengende Vorschläge zu machen, zum Beispiel »Wie Wichtig ist es Ihnen, die Ödeme zu reduzieren auf einer Skala von 1 bis 10?« oder »Wobei stören die Ödeme am meisten?« Oft lässt sich dann eine Lösung für das konkrete Ziel finden, zum Beispiel in Rücksprache mit dem Arzt eine Dosisreduktion oder ein Wirkstoffwechsel. /

 

Weitere Beiträge zum Wochenendworkshop Patient & Pharmazeutische Betreuung in Halle finden Sie demnächst in der PZ 46.

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