Postoperative Thromboseprophylaxe

<typohead type="3">Postoperative Thromboseprophylaxe

Von Sven Siebenand, Berlin

Mit Rivaroxaban steht seit Kurzem eine neue Therapieoption für die Thromboseprophylaxe nach Knie- und Hüftgelenkersatzoperationen zur Verfügung. Anders als Heparine wird das Mittel erst nach der OP eingesetzt. Unterschiede gibt es aber auch, was zum Beispiel Wirkmechanismus und Applikationsweg betreffen.

Durch die Folgen einer Thromboembolie sterben in Europa jedes Jahr mehr Menschen als aufgrund von Brustkrebs, Prostatakarzinom, Aids und Autounfällen zusammen. »Allein in Deutschland erliegen jedes Jahr circa 40.000 Menschen den Folgen einer venösen Thromboembolie (VTE), die Dunkelziffer ist wahrscheinlich noch viel höher«, machte Professor Dr. Rüdiger Krauspe, Düsseldorf, auf eine unterschätzte Gefahr aufmerksam. Anlässlich der Pressekonferenz von Bayer Healthcare zur Markteinführung von Rivaroxaban (Xarelto^® 10 mg Filmtabletten) informierte der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, dass Patienten nach Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen ein Thrombose-Risiko von 40 bis 60 Prozent haben. Bei etwa einem Drittel der Patienten mit symptomatischer VTE kommt es zur Lungenembolie, mehr als 10 Prozent davon verlaufen tödlich. Die Lungenembolie ist damit die dritthäufigste Todesursache im Krankenhaus und dort die häufigste vermeidbare Todesursache. »Eine effektive Thromboseprophylaxe ist bei allen Risikopatienten daher unabdingbar«, so der Mediziner.

Oraler, direkter Faktor-Xa-Hemmer

Je nach Indikation kommen zum Beispiel niedermolekulare Heparine (NMH), unfraktionierte Heparine (UFH), das synthetische Pentasaccharid Fondaparinux, direkte Thrombin-Inhibitoren oder Vitamin-K-Antagonisten zum Einsatz. Als Goldstandard in der Thromboseprophylaxe gelten Krauspe zufolge derzeit NMH. Die Experten auf der Veranstaltung waren sich einig, dass sich das irgendwann ändern könnte. »Rivaroxaban ist alles andere als ein Me-too-Produkt, sondern bringt einen wesentlichen Fortschritt«, so Krauspe.

Das Oxazolidinon-Derivat ist ein oraler, einmal täglich zu dosierender, direkter Faktor-Xa-Inhibitor. Anders als die indirekten Faktor-Xa-Hemmer Fondaparinux und Idraparinux reagiert die neu zugelassene Substanz direkt mit dem aktiven Zentrum des Enzyms. Professor Dr. Sylvia Haas, München, erklärte, warum der Gerinnungsfaktor Xa ein geeignetes Zielenzym für die Antikoagulation ist. Er nimmt eine zentrale Position innerhalb der Blutgerinnungskaskade ein, ist Produkt sowohl extrinischer als auch intrinsischer Aktivierungsmechanismen und katalysiert die Bildung von Thrombin. »Rivaroxaban hemmt die Bildung von Thrombin, ohne die vielfältigen Wirkungen von Thrombin zu blockieren«, nannte die Medizinerin einen Vorteil gegenüber direkten Thrombin-Inhibitoren wie Dabigatran. Die Substanz habe keinen Einfluss auf die Thrombin-induzierte Plättchenaggregation. Der primäre Wundverschluss bleibe damit intakt.

Zugelassen ist Rivaroxaban zur Prophylaxe venöser Thromboembolien bei Erwachsenen nach elektiven Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen. Patienten nehmen täglich eine 10-mg-Filmtablette zu oder mit den Mahlzeiten ein. Die erste Gabe erfolgt sechs bis zehn Stunden nach der OP. Für Hüft-Patienten wird empfohlen die Behandlung fünf Wochen fortzusetzen, für Knie-Patienten zwei Wochen. Der postoperative Prophylaxebeginn ist den Referenten der Veranstaltung zufolge möglicherweise ein Paradigmenwechsel, an den man sich gewöhnen muss. Angesichts der Tatsache, dass Patienten immer häufiger erst am OP-Tag stationär aufgenommen werden, erweist sich der postoperative Beginn als günstig. Weitere Vorteile sind die Vermeidung intraoperativer Blutungen und die Vereinfachung der Kombination mit rückenmarksnaher Anästhesie.

Unter Rivaroxaban kann zudem auf eine Dosisanpassung, ein Monitoring der Gerinnungsparameter und Thrombozytenzählungen verzichtet werden. Darüber hinaus ist das Risiko von Interaktionen mit anderen Arzneimitteln und Nahrungsmitteln gering. Vorsicht geboten ist laut Haas bei Patienten, die gleichzeitig auf die Gerinnung wirkende Arzneimittel, etwa ASS, nicht steroidale Antirheumatika oder Antikoagulanzien, einnehmen. Last, but not least zeigt die orale Gabe nicht nur eine höhere Akzeptanz bei den Patienten, für das Pflegepersonal reduziert sich dadurch das Risiko von Nadelstichverletzungen.

Dass der Blutegel Hirudin einsetzt, um den Vorgang des Blutsaugens zu verlängern, ist bekannt. Neben Hirudo medicinalis gibt es aber noch zahlreiche andere Blutsauger, die sich zur Nahrungsaufnahme gerinnungshemmender Substanzen bedienen. Verschiedene Wanzen und Fliegen verwenden dazu wie der Blutegel Thrombinhemmstoffe. Zecken dagegen sondern »Thrombinkinasehemmstoffe« wie Ixodin und Argasin ab. Die bereits Anfang der 1960er-Jahre von Professor Dr. Fritz Markwardt aus Zecken gewonnenen »Thrombinkinasehemmstoffe« können als Erstbeschreibung der Faktor-Xa-Inhibitoren angesehen werden.

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