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Atopische Dermatitis

Juckreiz wie von Mückenstichen

25.10.2017
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Von Annette Mende, Berlin / Wie stark der Juckreiz ist, unter dem Patienten mit atopischer Dermatitis (AD) leiden, können sich Gesunde annährend vorstellen, wenn sie einmal von mehreren Mücken gestochen wurden. Der neue Antikörper Dupilumab lindert den Juckreiz von AD-Patienten und bessert das Hautbild.

Anders als bei Psoriasis, wo in den vergangenen Jahren zahlreiche Antikörper zur zielgerichteten Therapie auf den Markt gekommen sind, hat es in dieser Zeit bei der atopischen Dermatitis keine nennenswerten Fortschritte gegeben. »Wenn Sie als Dermatologe vor 20 Jahren in einen Dornröschenschlaf versetzt worden wären und heute aufwachen würden, wären Sie, was die Therapie der atopischen Dermatitis angeht, noch up to date«, sagte Professor Dr. Kristian Reich von der Universität Göttingen bei der von Hersteller Sanofi Genzyme ausgerichteten Launch-Pressekonferenz von Dupilumab (Dupixent®) in Berlin.

 

Vierstufiges Behandlungsschema


Die Behandlung der auch als Neurodermitis bezeichneten Erkrankung erfolgt nach einem vierstufigen Schema, dessen erste Stufe die topische ­Basistherapie und die Vermeidung von Triggerfaktoren bildet. Auf der zweiten Stufe kommt die topische Anwendung von niedrig potenten Steroiden oder Calcineurin-Inhibitoren hinzu, die auf der dritten Stufe von stärker wirksamen Substanzen derselben Wirkstoffgruppen ersetzt werden. Stufe 4, die von persistierenden, schwer ausgeprägten Ekzemen gekennzeichnet ist, erfordert zusätzlich eine systemische immunmodulierende Therapie, zum Beispiel mit Ciclosporin A. Letzteres wirkt gut, hat jedoch den Nachteil, dass es die Infektanfälligkeit erhöht und bei längerer Anwendung die Niere schädigt.

 

Fortschritte beim Verständnis der Patho­logie der AD haben nun die Entwicklung des ersten zielgerichteten Wirkstoffs möglich gemacht. »Zwei wesentliche Mechanismen tragen zur atopischen Dermatitis bei: eine defekte Barrierefunktion der Haut und eine Störung der Immunantwort«, erklärte Reich. Durch die defekte Haut von ­Atopikern dringen mehr Erreger und ­Allergene als durch die Haut von Gesunden. Das Immunsystem der Patienten reagiert darauf in einer Weise, die der Reaktion auf eine Parasiteninfektion entspricht, nämlich mit der vermehrten Ausschüttung der Interleukine (IL)-4 und -13. Es kommt zu einer Entzündung und Allergie mit starkem Juckreiz, der Patient kratzt, wodurch die Haut geschädigt wird und Allergene noch leichter eindringen (siehe Grafik).

 

Doppelte Signalblockade

 

Dupilumab durchbricht diesen Teufelskreis, indem es die Signalgebung von IL-4 und IL-13 über ihre Rezeptoren blockiert. Möglich ist dies, weil die Zielstruktur des Antikörpers, der IL-4-Rezeptor-α (IL-4Rα), in beiden Rezeptoren enthalten ist. Der Typ-I-­Rezeptor, der auf B- und T-Zellen vorkommt und ausschließlich IL-4 bindet, besteht aus einer IL-4Rα-Untereinheit und einer γ-Kette. Der Typ-II-Rezeptor, der auch von Epithelzellen, Fibroblasten und aktivierten B-Zellen exprimiert wird, setzt sich aus den Komponenten IL-4Rα und IL-13-Rα1 zusammen. Er bindet primär IL-13, kann aber auch von IL-4 ­aktiviert werden.

 

Der Zulassung von Dupilumab ging ein umfangreiches Studienprogramm namens LIBERTY AD mit sechs Phase-III-Studien voraus, die zum Teil immer noch laufen. Der Antikörper wurde ­darin sowohl in Monotherapie als auch in Kombination mit topischen Steroiden über bis zu 52 Wochen getestet. »Unter Monotherapie mit Dupilumab erreichte etwa die Hälfte der Patienten eine ­Besserung der Beschwerden um mindestens 75 Prozent, ungefähr jeder Dritte sogar um 90 Prozent«, fasste Reich zusammen.

 

Die Kombination aus Dupilumab und Steroid-Topika, die laut Reich eher der Versorgungswirklichkeit entspricht als die Monotherapie, erzielte noch höhere Ansprechraten. Eine mindestens 75-prozentige Besserung von Ekzemschwere und -ausdehnung (EASI-75) war nach 16 Wochen bei 69 Prozent der Patienten gegeben, nach 52 Wochen bei 65 Prozent. Etwa die Hälfte der Patienten erreichten mit der Kombi­therapie EASI-90. Placebo schnitt im Vergleich signifikant schlechter ab.

 

Typische Nebenwirkung Augenreizungen

Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählten Reaktionen an der Injektionsstelle, Augenreizungen beziehungsweise -entzündungen und Lippenherpes. Reich bezeichnete die in der Regel leichten Augenreizungen als »einziges Signal«, das beim Sicherheitsprofil hervorstach. »Alles in allem benimmt sich Dupilumab nicht wie ein immunsuppressiver Wirkstoff, sondern wie ein Immunmodulator«, sagte der Dermato­loge.

 

Eine Therapie mit Dupilumab startet mit der Gabe von 600 mg sub­kutan. Danach werden alle zwei Wochen 300 mg subkutan verabreicht. Zugelassen ist der Antikörper zunächst nur zur Behandlung von Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer AD. Kinder sind jedoch doppelt so häufig betroffen wie Erwachsene; im Kindesalter liegt die Prävalenz bei ungefähr 14 Prozent, im Erwachsenenalter bei etwa 7 Prozent. Eine Zulassungserweiterung für die pädiatrische Zielgruppe wäre also wünschenswert und wird von Sanofi in Kooperation mit Regeneron auch angestrebt. Darüber hinaus laufen klinische Studien in den Indikationen unkontrolliertes persistierendes Asthma und Nasenpolypen (Phase III) sowie eosinophile Ösophagitis (Phase II). Mit der Markteinführung in der ­zugelassenen Indikation ist laut ­Hersteller noch in diesem Jahr zu rechnen. /

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