Symptomorientiert behandeln |
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08.10.2014 10:22 Uhr |
Von Iris Hinneburg, Leipzig / Für ein Reizdarmsyndrom lässt sich definitionsgemäß keine körperliche Ursache finden – unter chronischen Darmbeschwerden leiden die Patienten trotzdem. Über neue Erkenntnisse zur Pathologie und Behandlung diskutierten Gastroenterologen beim Kongress für Viszeralmedizin Mitte September in Leipzig.
Blähungen, Bauchschmerzen, Durchfall oder Verstopfung: Das sind die charakteristischen Symptome des Reizdarmsyndroms (RDS). Je nachdem welche Beschwerden im Vordergrund stehen, wird das Erkrankungsbild in verschiedene Subtypen unterteilt. Nach aktuellen Erkenntnissen sind für die Symptome eine Reihe von Pathomechanismen verantwortlich, etwa Veränderungen von Darmflora und Motilität, Entzündungsprozesse, eine erhöhte epitheliale Permeabilität und eine viszerale Hypersensitivität, die die Schmerzwahrnehmung im Darm erhöht.
Wie der Schweizer Gastroenterologe Privatdozent Dr. Stephan Böhm ausführte, tragen zur Entstehung des RDS vermutlich Einflüsse von Genetik und Umwelt sowie psychosoziale Faktoren bei. Eine starke Assoziation wurde mit frühkindlichen traumatischen Erlebnissen beobachtet. Das wäre auch physiologisch plausibel: »Stress führt zur Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Achse«, erklärte Böhm. So sei die Fähigkeit des Organismus zur Downregulation des Corticotropin Releasing Factors beeinträchtigt, wodurch vermehrt Cortisol ausgeschüttet wird. Erhöhte Cortisol-Spiegel sind bei vielen Betroffenen festzustellen.
Nicht zu unterschätzen sei auch, dass depressive Erkrankungen oder Angststörungen wichtige Risikofaktoren für ein postinfektiöses RDS darstellen, das sich nach einer Gastroenteritis, etwa durch Salmonellen oder Campylobacter, entwickelt. Insgesamt ist die Komorbidität mit funktionellen Beschwerden wie Fibromyalgie-Syndrom und mit psychischen Erkrankungen hoch.
Im Hinblick auf Symptome und Pathomechanismen gibt es einige Gemeinsamkeiten zwischen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED), etwa Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn, und RDS, wie Professor Dr. Elke Cario vom Universitätsklinikum Essen berichtete. So sind für beide Krankheitsbilder inzwischen Störungen des Mikrobioms, genetische und immunologische Faktoren identifiziert worden. Allerdings sind diese Zusammenhänge für CED eindeutiger und konsistenter als für das Reizdarmsyndrom nachweisbar.
Bemerkenswert, so Cario, sei aber die Entdeckung, dass sowohl bei CED als auch bei RDS vermehrt der Toll-like-Rezeptor 4 exprimiert werde, der an der Unterscheidung von körpereigenen und fremden Strukturen beteiligt ist. Am Darmgewebe von RDS-Patienten habe sich in vitro bei bakteriellen Infektionen eine überschießende Zytokinsekretion mit Entzündungsreaktionen beobachten lassen. Diese Erkenntnisse könnten vielleicht als Basis für zukünftige Arzneistoffentwicklungen dienen. »Aus den Befunden kann man möglicherweise die Schlussfolgerung ziehen, dass RDS eine immunologisch inkomplette Variante der Barrieredysfunktion von CED darstellt«, resümierte Cario.
Andere Ursachen ausschließen
Die Diagnose Reizdarmsyndrom kann nur gestellt werden, wenn relevante Differenzialdiagnosen verlässlich ausgeschlossen wurden. Hierfür ist laut Leitlinie eine Koloskopie bis ins terminale Ileum, bei Bedarf auch mit Biopsien notwendig, so Professor Dr. Martin Götz von der Uniklinik Tübingen. Bei RDS vom Diarrhö-Typ sind vor allem CED und die mikroskopische Colitis wichtige Differenzialdiagnosen. Zu bedenken sei, dass sich die vermeintlichen Beschwerden eines RDS zu einem späteren Zeitpunkt als erste Anzeichen einer CED entpuppen könnten. Auch sollte der Arzt an die Möglichkeit einer Zöliakie denken, die sich bei etwa 4 Prozent aller Patienten mit dem Verdacht auf RDS findet.
Keine Standardtherapie
Für das Reizdarmsyndrom gebe es keine Standardtherapie im eigentlichen Sinne, erläuterte Privatdozentin Dr. Jutta Keller, Hamburg. Vielmehr stehen nach der aktuellen S3-Leitlinie für die verschiedenen Leitsymptome diverse Therapieoptionen zur Verfügung. Bei Bauchschmerzen werden vor allem Spasmolytika wie Mebeverin und Pfefferminzöl eingesetzt. Jedoch kann damit nicht allen Patienten geholfen werden: »Ob ein solches Medikament bei einem Patienten wirkt, ist individuell unterschiedlich und nicht vorhersehbar«, so Keller. Abgeraten wird von peripheren Analgetika und besonders Opioiden, die sich negativ auf die Darmfunktion auswirken und Obstipation auslösen.
Positive Effekte auf Bauchschmerzen lassen sich auch mit Ballaststoffen verzeichnen – allerdings nur mit löslichen wie beispielsweise Flohsamenschalen. Unlösliche Ballaststoffe wie Weizenkleie helfen zwar bei Obstipation, doch verursachen sie auch Blähungen und können so die Schmerzen noch verstärken.
Für trizyklische Antidepressiva und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer ist die Studienlage widersprüchlich, deshalb sollen sie nur bei depressiver Komorbidität zum Einsatz kommen. »Für trizyklische Antidepressiva gilt zusätzlich die Einschränkung, dass man sie wegen ihrer anticholinergen Eigenschaften nicht bei Obstipation geben sollte«, erklärte Keller. Auch müssten bei Antidepressiva generell die möglichen Nebenwirkungen bedacht werden.
Wenn als vorwiegendes Symptom Durchfall auftritt, ist besondere Sorgfalt bei der Differenzialdiagnose geboten, denn in 80 bis 90 Prozent der Fälle verbirgt sich hinter den Beschwerden eine Erkrankung, die sich gezielt behandeln lässt. Handelt es sich aber tatsächlich um RDS, stehen für die Symptomlinderung eine Reihe von Optionen zur Verfügung, etwa Loperamid. Von Racecadotril rät die Leitlinie explizit ab, da der Wirkstoff bisher noch nicht bei RDS untersucht wurde.
Überwiegt bei den Beschwerden Obstipation, kommt als Wirkstoff vor allem Macrogol zum Einsatz. Der 5-HT4-Antagonist Prucaloprid ist eine Option bei Laxanzien-refraktärer Obstipation, derzeit jedoch nur bei Frauen zugelassen. Allerdings könnte auf der Basis neuerer Studien die Anwendung zukünftig auch auf Männer ausgeweitet werden. Wird die Obstipation ausreichend behandelt, verbessert sich häufig auch ein begleitender Meteorismus. Insgesamt, so Keller, könne es für die adäquate Therapie des RDS erforderlich sein, eine Kombination von Arzneimitteln einzusetzen oder die medikamentöse Therapie nach einiger Zeit zu verändern.
Ernährung und Komplementärmedizin
Wie Professor Dr. Hubert Mönnikes vom Martin-Luther-Krankenhaus Berlin ausführte, spielt die Ernährung in der Behandlung des RDS eine wichtige Rolle. Bei vielen Patienten finden sich Störungen der Lactose- oder Fructose- Resorption im Darm, die gemeinsam mit den Ernährungsgewohnheiten (etwa im Hinblick auf ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit und Ballaststoffen oder übermäßigen Konsum von Coffein oder Alkohol) als Erstes evaluiert werden sollten. Nach der britischen Diätetik-Leitlinie kann in der Zweitlinien-Therapie beim Obstipationstyp Leinsamen zum Einsatz kommen. Besonderes Augenmerk sollte auch auf fermentierbaren Kohlenhydraten wie Galaktanen aus Hülsenfrüchten oder Zuckeraustauschstoffen liegen, die im Darm zu vermehrter Gasbildung führen. Auch ein vierwöchiger Behandlungsversuch mit Probiotika stellt eine Option dar. Experimentelle Eliminationsdiäten bilden dagegen nur die ultima ratio.
Für die Wirksamkeit komplementärmedizinischer Verfahren gibt es bisher keine ausreichende Evidenz. Eine der wenigen Ausnahmen bildet Pfefferminzöl, dessen Wirksamkeit in Studien gezeigt werden konnte. Akupunktur ist dagegen nicht wirksam; ein Cochrane-Review konnte auch keinen Nutzen von homöopathischen Behandlungsansätzen nachweisen. Langfristige Effekte lassen sich aber mit psychologischen Verfahren erzielen. Psychische Einflussfaktoren wie Stress im Beruf oder in der Familie, Angst und Depressivität sowie die Tendenz zu Somatisierung sollten berücksichtigt werden.
Die derzeit noch gültige S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des RDS berücksichtigt nur Studien bis 2009. Nach Ansicht von Dr. Viola Andresen vom Israelitischen Krankenhaus Hamburg könnte die Nachfolgeversion, die 2016 erscheinen soll, einige neue Therapieoptionen enthalten, die derzeit beim Reizdarmsyndrom erforscht werden.
So gebe es vielversprechende Studien für den Einsatz von 5-HT3-Rezeptorantagonisten wie Ondansetron beim RDS vom Diarrhö-Typ. In Japan ist mit Ramosetron eine Substanz aus dieser Wirkstoffklasse bereits in dieser Indikation zugelassen. Auch habe sich die Studienlage für das im Darm lokal wirksame Antibiotikum Rifaximin seit der Erstellung der Leitlinie verbessert, sodass Andresen mit einer Hochstufung der Empfehlung für die Behandlung von Blähungen rechnet. /
