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Katarakt

Operation befreit vom trüben Sehen

29.09.2008
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Katarakt

Operation befreit vom trüben Sehen

Von Christoph Hirneiß

 

Rund ein Drittel der Männer und fast die Hälfte der Frauen über 75 Jahren leiden am grauen Star. Sehr selten sind auch Kinder betroffen. Eine medikamentöse Therapie der Katarakt gibt es nicht. Die einzig erfolgreiche Behandlung ist die Operation mit Ersatz der trüben Augenlinse.

 

Unter der Katarakt, aus dem Griechischen für Wasserfall, oder umgangssprachlich dem »grauen Star« versteht man eine Trübung der natürlichen Augenlinse. Das Hauptsymptom ist ein langsamer schmerzloser Sehverlust. Der Patient sieht zunehmend verschwommen, die Sehschärfe nimmt ab und die Blendempfindlichkeit zu. Außerdem reduziert sich das Sehvermögen bei geringem Kontrast, sodass die Betroffenen die Welt wie durch einen Nebel sehen. Farben erscheinen blasser und vor allem blaue Farbtöne werden reduziert wahrgenommen.

 

Bei besonderen Formen des grauen Stars kann es vorübergehend sogar zu einer Verbesserung der Sehfähigkeit im Nahbereich kommen, da die Verdickung und Verdichtung des Linsenkerns für eine zunehmende Kurzsichtigkeit und damit verbesserte Sehschärfe in der Nähe sorgen.

 

Der graue Star ist die häufigste Ursache für eine behandelbare und damit reversible Erblindung weltweit. Die eintrübende Augenlinse ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Die typischen Symptome machen sich in der Regel zwischen dem sechsten und achten Lebensjahrzehnt bemerkbar. In einer großen epidemiologischen Untersuchung konnte gezeigt werden, dass im Alter zwischen 65 und 74 Jahren 14 Prozent der Männer und 23 Prozent der Frauen eine deutliche Beeinträchtigung der Sehschärfe aufgrund einer Katarakt haben. Bei den über 75-Jährigen sind dies sogar 39 Prozent der Männer und 46 Prozent der Frauen.

 

Es sind jedoch nicht nur ältere Menschen betroffen. So gibt es, wenn auch selten, eine angeborene Trübung der Augenlinse (kongenitale Katarakt) von einem oder von beiden Augen im Kindesalter beziehungsweise von Geburt an.

 

Neben dem höheren Lebensalter als Hauptursache für die Entwicklung einer Linsentrübung kann auch eine vermehrte Sonnenlicht- und damit UV-Einstrahlung zugrunde liegen. So tritt in südlichen Ländern und bei Patienten mit Berufen mit hoher Sonnenlichtexposition eine Katarakt oft deutlich früher auf. Auch genetische Faktoren spielen eine Rolle, sind jedoch von untergeordneter Bedeutung. Zudem sind noch weitere Ursachen für die Linsentrübung bekannt:

 

Cataracta complicata, zum Beispiel bei intraokulären Entzündungen, sehr hoher Kurzsichtigkeit oder früherer Netzhautablösung,

Strahlenkatarakt durch Infrarotlicht oder Röntgenstrahlung,

Linsentrübung bei systemischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder

medikamentös induzierte Katarakt,

beispielsweise durch Steroide. Diese können vor allem bei langfristiger lokaler

Applikation zur signifikant frühzeitigen Ausbildung einer Linsentrübung führen; die systemische Steroidgabe, zum Beispiel bei Rheumapatienten, löst diese Nebenwirkung dagegen deutlich seltener aus.

 

Bei der augenärztlichen Untersuchung an der Spaltlampe wird der typische Befund am besten nach Weitstellung der Pupille sichtbar. Ein wenig Anatomie hilft beim Verständnis der Erkrankung und ihrer Behandlung: Die Linse des menschlichen Auges liegt unmittelbar hinter der Regenbogenhaut. Sie besteht überwiegend aus Protein und wird von einem Kapselsack umgeben, der wiederum durch zahlreiche fadenartige Strukturen, die Zonulafasern, im Auge am Ziliarkörper verankert ist. Die Linse trägt etwa 19 Dioptrien zur gesamten Brechkraft des Auges (59 Dioptrien) bei und ist im Zusammenspiel mit dem Zonulaapparat wesentlich an der Naheinstellungsreaktion des Auges, der Akkommodation, beteiligt. Die Akkommodation schwindet im Lauf des Lebens aufgrund der Veränderung der mechanischen Eigenschaften der Linse, die mit zunehmenden Jahren immer steifer und trüber wird.

 

Operation als Therapie der Wahl

 

Eine medikamentöse Therapie des grauen Stars ist bis auf sehr seltene Stoffwechselstörungen (Galaktokinasemangel) im Kindesalter, die mit einer Kataraktentwicklung einhergehen, nicht möglich. Lichtschutz der Augen und gesunde Ernährung mit der vermehrten Aufnahme von antioxidativen Wirkstoffen können die Entwicklung der Erkrankung verzögern. Der Stellenwert von Nahrungsergänzungsmitteln erscheint jedoch sehr fraglich. Die Wirksamkeit der angebotenen Präparate hinsichtlich Prävention oder Verlangsamung der Progression der Linseneintrübung ist nicht nachgewiesen und auch nicht sehr wahrscheinlich. Auch für die gelegentlich noch von Patienten angewandten Augentropfen mit Inosinphosphat (Beispiel: Antikataraktikum N) fehlt jeglicher Wirksamkeitsnachweis. Wenngleich auch kein Schaden von diesen Präparaten zu erwarten ist, erscheint die Empfehlung aus Sicht des Augenarztes unseriös. Die einzige nachgewiesenermaßen effektive Therapie der Katarakt ist immer chirurgisch.

 

Die Operation des grauen Stars ist seit vielen Jahrhunderten bekannt. Eine gängige Methode des frühen 17. Jahrhunderts - ohne Schmerztherapie oder örtliche Betäubung und lange vor der Entwicklung feiner chirurgischer Instrumente oder künstlicher Linsen - war die Verlagerung der getrübten Linse in den Glaskörperraum mithilfe einer Nadel, der sogenannte Starstich. Der Patient empfand zwar meist eine vorübergehende Besserung der Sehfunktion, die hauptsächlich durch stärkeren Lichteinfall in das Auge begründet war, jedoch war der Erfolg nur von kurzer Dauer. Im Auge verbliebenes Linsenmaterial löste starke Entzündungsreaktionen aus und häufige bakterielle Infektionen waren die Ursache schwerster Komplikationen.

 

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurden verschiedene Techniken entwickelt, um die getrübte Linse über meist sehr große Hornhautschnitte aus dem Auge zu entfernen. Nach enzymatischer Andauung der Zonulafasern wurde die Linse mit einem Kältestab angefroren und extrahiert. Da es noch keine geeigneten Kunstlinsen zum Ersatz gab, musste die durch die Entfernung der Linse entstehende Weitsichtigkeit durch sogenannte Starbrillen ausgeglichen werden. Die wiedererreichte Sehfunktion war ausreichend, aber die Brillenkorrektur hatte viele optische Abbildungsfehler und die vom Patienten wahrgenommene Bildqualität war suboptimal.

 

Da in den Anfängen der Kataraktchirurgie das Ergebnis wenig vorhersehbar und oft nicht zufriedenstellend war, entstand die Auffassung, dass der Star vor einer Operation erst »reif« sein müsse. Dies hat sich mit der Einführung von in das Auge implantierbaren Kunstlinsen deutlich geändert. Die Bedeutung künstlicher, intraokular implantierbarer Linsen zur Wiedergewinnung einer guten Sehschärfe auch ohne Brille wurde erst Mitte des 20. Jahrhunderts von Harold Ridley vorangetrieben. Er entwickelte die erste starre, ins Auge einsetzbare Kunstlinse.

 

In der Regel wird die künstliche Linse an den gleichen Ort gesetzt, an dem die ursprüngliche Linse lokalisiert war, nämlich in die hintere Augenkammer (hinter die Regenbogenhaut). Daher werden solche Linsen auch als Hinterkammerlinsen bezeichnet. Zudem gibt es bei bestimmten Voraussetzungen auch Linsen, die in die Vorderkammer vor die Regenbogenhaut implantiert werden können (Vorderkammerlinsen). Daneben gibt es noch eine Reihe von Speziallinsen, beispielsweise auch einen Typ, der direkt an der Regenbogenhaut fixiert wird (Irisklauenlinse).

 

Häufigste Operation weltweit

 

Es gibt eine Vielzahl von Operationstechniken zur Entfernung der trüben Augenlinse und Implantation der neuen Kunststofflinse. Der weltweit mittlerweile am häufigsten durchgeführte Standard bedient sich der sogenannten Phakoemulsifikation. Hierbei wird nach einem nur wenige Millimeter großen Schnitt in die Hornhaut und Eröffnen der Linsenkapsel die Linse mittels einer Ultraschallsonde zertrümmert und dann abgesaugt. Der Kapselsack bleibt bestehen. In diesen wird nach dem Absaugen der Linse die künstliche Linse implantiert; sie liegt somit an der gleichen Stelle, an der die ursprüngliche Linse saß.

 

Dank der Entwicklung modernster Operationsinstrumente und -techniken mit sehr kleinen, sich selbst verschließenden Inzisionen, biometrischen Verfahren zur Vermessung des Auges und Verbesserung lokaler Anästhesieverfahren ist die Operation des grauen Stars im Ergebnis sehr gut vorhersehbar, sicher und von hoher optischer Qualität. Die Kataraktoperation ist heute weltweit der häufigste operative Eingriff überhaupt. Dennoch wird dieses Verfahren stetig weiterentwickelt mit Verbesserung der technischen Möglichkeiten. Eine noch ungelöste Herausforderung ist beispielsweise die Entwicklung einer Linse oder einer Technik, die den natürlichen Vorgang der Akkommodation wieder ermöglicht.

 

Wahl der Intraokularlinse

 

Bei den Intraokularlinsen (IOL) hat es in den letzten Jahrzehnten einen großen Fortschritt mit Entwicklung vieler verschiedener Typen und Verbesserungen gegeben. Während die früheren Linsen nur in einer starren Kunststoffform verfügbar waren, sind viele moderne Linsen heute faltbar, mit dem Vorteil der Implantation über einen sehr kleinen Hornhautschnitt.

 

Eine weitere Entwicklung der letzten Zeit sind sogenannte Multifokallinsen, die sowohl das Sehen in der Ferne als auch in der Nähe mit jeweils befriedigend guter Sehschärfe erlauben. Die »normalen« IOL haben nur eine fixe Brechkraft, die das Sehen entweder in der Ferne oder der Nähe erlauben. Die älteren refraktiven Multifokallinsen unterscheiden sich von den moderneren diffraktiven Typen im optischen Brechungsprinzip. Diffraktive Linsen nutzen die physikalischen Phänomene von Beugung und Interferenz. Beiden Typen gemein ist, dass sie sowohl einen Fernpunkt als auch mindestens einen Nahpunkt scharf auf der Netzhaut abbilden. Allerdings erkauft man sich diesen Vorteil mit reduzierten Abbildungseigenschaften, beispielsweise einem reduzierten Kontrastsehen.

 

Bei sogenannten torischen Linsen handelt es sich um IOL, die neben dem sphärischen Ausgleich (Korrektur in der Regel der Weitsichtigkeit nach Entfernung der Linse) auch eine bestehende Stabsichtigkeit (Astigmatismus) ausgleichen können. Der Astigmatismus ist in aller Regel durch die Hornhaut bedingt und kann durch eine geeignete torische Linse kompensiert werden, die dazu jedoch in der richtigen Achslage im Auge positioniert werden muss.

 

Ein weiterer Ansatz, das Sehen in Ferne und Nähe mit nur einer Linse zu ermöglichen, sind akkommodative Linsen, da sich gezeigt hat, dass der für die Akkommodation verantwortliche Ziliarmuskel auch im hohen Alter noch funktionieren kann. Leider ist bislang noch keine IOL auf dem Markt, die eine Akkommodation in ausreichendem Umfang ermöglichen würde. Der maximal zu erzielende Akkommodationserfolg liegt bestenfalls bei etwas über einer Dioptrie, wünschenswert sind mindestens 2,5 Dioptrien. Zu den neuesten Entwicklungen gehören thermoplastische Linsen, deren Brechungseigenschaften nach Implantation in das Auge nachträglich durch Lichtbestrahlung und Polymerisationsvorgänge gezielt verändert werden können. Valide Studienergebnisse stehen derzeit noch aus.

 

Die Kosten für Operation und Kunstlinse übernehmen in aller Regel die Krankenkassen. Ausnahmen stellen besondere Typen wie Multifokallinsen oder Astigmatismus ausgleichende (torische) Linsen dar, die oft privat bezahlt werden müssen.

 

Komplikationen sind selten

 

Komplikationen sind bei der Kataraktoperation relativ selten; sie treten bei etwa zwei bis vier Prozent der operierten Augen auf. Man unterscheidet intraoperative von postoperativen Komplikationen. Während der Operation kann sich beispielsweise zeigen, dass die Linse nicht in die Hinterkammer implantiert werden kann. Expulsive, das heißt plötzliche starke Blutungen aus der Aderhaut sind sehr selten. Gelegentlich sind Folgeeingriffe notwendig.

 

Häufigere postoperative Komplikationen sind das (vorübergehende) Auftreten eines zentralen Netzhautödems (Makulaödem), das sich medikamentös meist gut beherrschen lässt. Dank der sehr guten Hygienemaßnahmen sind Infektionen des Augeninneren durch Bakterien (Endophthalmitis) ausgesprochen selten. Häufiger kann es als Folge einer Kataraktoperation zu einer Trübung der hinteren Linsenkapsel mit entsprechender Sehverschlechterung kommen, dem sogenannten Nachstar. Die hintere trübe Linsenkapsel kann dann mit einem disruptiven Laser eröffnet werden; diese Kapsulotomie erfolgt ambulant und ist schmerzfrei. Viele Patienten sehen schon am nächsten Tag wieder deutlich besser. Risiken und Komplikationen dieser Behandlung sind relativ gering. Moderne Linsen mit scharfer Kante und innovative Operationsverfahren haben die Nachstarrate heute deutlich verringert.

 

Nach der Operation

 

In vielen Fällen kann sich der Patient schon am ersten Tag nach der Operation über ein schärferes und helleres Sehen freuen. Um die nach jeder Operation auftretende Entzündung gut und sicher zu beherrschen, verschreibt der Arzt steroidhaltige Augentropfen, zum Beispiel Prednisolon-Acetat 1 Prozent. Diese tropft der Patient sechsmal täglich, oft kombiniert mit antibiotischen Augentropfen für die ersten drei Tage. In den ersten Tagen und Wochen nach der Operation sollte er noch vorsichtig sein, nicht am Auge reiben und Tätigkeiten meiden, bei denen es zur Reizung der Augenoberfläche kommen kann, zum Beispiel beim Schwimmbad- oder Saunabesuch.

 

Die einmal eingesetzte Linse ist so konzipiert, dass sie für den Rest des Lebens die Funktion der ursprünglichen Linse übernimmt. Eine erneute Operation oder ein Austausch müssen nur erfolgen, wenn Komplikationen auftreten; dies sind zum Beispiel eine Verlagerung der Linse bei insuffizientem Zonulaapparat oder ein bedrohlicher Verlust an Endothelzellen der Hornhaut bei Vorderkammerlinsen.

 

Da sich die Brechungseigenschaften des operierten Auges in den Tagen nach der OP noch deutlich verändern können, vor allem durch Wundheilungsprozesse an der Hornhaut, wartet man mit der Anpassung einer Brille etwa sechs Wochen. Viele Patienten brauchen nach der Operation (wieder) eine Brille, wenn auch oft nur für die Nähe, da der Augenarzt die Kunstlinse in der Regel so wählt, dass eine gute Korrektur der Sehschärfe in der Ferne vorliegt. Bei geeigneten Patienten kann man die Linsen auch so wählen, dass ein Auge für die Ferne und ein Auge für die Nähe korrigiert ist, sodass im Idealfall gar keine Brille mehr notwendig ist (sogenannte Monovision). Eine Brille kann ebenfalls überflüssig werden, wenn Multifokallinsen implantiert wurden.

 

Grauer Star im Kindesalter

 

Eines von 15.000 Neugeborenen kommt mit einer Katarakt zur Welt. Die angeborene (kongenitale) Linsentrübung kann verschiedene Ursachen haben. Genetische, infektiöse, medikamentöse und idiopathische Pathomechanismen führen zur Veränderung der Proteine der Augenlinse. Die Erkrankung tritt besonders bei frühembryonalen Schädigungen, zum Beispiel durch Röteln, Mumps, Hepatitis und Toxoplasmose, auf oder wird vererbt. Wenn eine dichte Trübung vorliegt, muss die Linse frühzeitig operativ entfernt werden. Ansonsten bildet sich eine tiefe Schwachsichtigkeit aus, da das Gehirn aufgrund der schlechten Bildinformation nicht lernt, mit dem Auge zu sehen. Die Augen weichen dann oft in eine Schielstellung ab. Besonders wichtig ist die schnelle Operation bei der einseitigen kongenitalen Katarakt.

 

Bei Babys und Kleinkindern in den ersten zwei bis drei Lebensjahren kann man keine Linse implantieren, da das Auge noch stark wächst. Die optische Korrektur muss in dieser Zeit mit Kontaktlinsen erfolgen, da diese im Gegensatz zur Brille eine deutlich geringere Bildvergrößerung bewirken und keine Gesichtsfeldeinschränkungen verursachen. Zur Anpassung gibt es verschiedene Kontaktlinsentypen, die je nach Alter, Gestalt der Hornhaut und Korrektionswerten ausgewählt werden.

 

Eine der Hauptkomplikationen nach der Operation des grauen Stars im Kindesalter ist das häufige spätere Auftreten eines Glaukoms mit Anstieg des Augeninnendrucks; dies geschieht bei etwa 50 Prozent der Kinder. Dennoch haben die meisten Kinder bei frühzeitiger Therapie und guter Nachsorge die Chance auf eine gute Entwicklung des Sehens.

 

Katarakt, AMD und Glaukom

 

Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD), eine Netzhauterkrankung, ist die häufigste Ursache für starke Sehbehinderung in den Industrienationen. Neben Einflussfaktoren wie Genetik oder Augenfarbe wird auch der Lichtexposition der Netzhaut eine wesentliche Rolle zugesprochen. Somit wird immer wieder diskutiert, ob die gelbliche Färbung der trüben Augenlinse, die somit als Blaulicht- und UV-Filter wirkt, sogar eine schützende Funktion im Alter hat, was die Entstehung oder Progression einer AMD betrifft.

 

Tatsächlich kann man gelegentlich beobachten, dass es bei manchen AMD-Patienten Tage oder Wochen nach der Kataraktoperation zu einer deutlichen Verschlechterung des Netzhautbefundes kommt. Oft sind dies Patienten in einem besonderen Risikostadium der Erkrankung, beispielsweise bei Vorliegen von vielen sogenannten weichen Drusen oder wenn das andere Auge schon in das feuchte Stadium der Erkrankung übergegangen ist. Der Augenarzt muss daher bei der Indikationsstellung zur Staroperation besonders sorgfältig vorgehen und die Netzhaut gründlich untersuchen. Bei bestimmten Risikopatienten, bei denen eine starke Linsentrübung vorliegt, kann die Staroperation auch mit der Eingabe von VEGF-Hemmern (Beispiel: Lucentis®) in den Augapfel kombiniert werden. 

 

Auch zwischen der Katarakt und dem Glaukom gibt es einige Beziehungen. So tritt bei Glaukompatienten, die regelmäßig zur Senkung des Augeninnendrucks Tropfen anwenden müssen, eine Katarakt in der Regel früher auf; dann ist eine Operation notwendig. Zudem kann die OP bei Glaukompatienten den Augeninnendruck etwas senken. Der pathophysiologische Grund: Trübe und vor allem dicke Linsen können den Kammerwinkel im Auge verlegen, was zu einem akuten Druckanstieg führt, dem akuten Winkelblock. Da die Linse hier ursächlich verantwortlich ist, ist die Therapie der Wahl die baldige Operation nach vorangegangener konservativer Drucksenkung.

 

Bei Diabetikern kommt es deutlich häufiger und früher zur Entwicklung einer Linsentrübung verglichen mit einem gesunden Kollektiv gleichen Alters. Ursächlich sind die veränderten Stoffwechselvorgänge des Linsenepithels bei Diabetes. Wie bei der AMD muss vor der Indikationsstellung zur Operation immer eine gründliche augenärztliche Untersuchung vor allem der Netzhaut erfolgen, da es bei Diabetes mellitus zu einer diabetischen Retinopathie kommen kann.

 

Bei aktiven diabetischen Netzhautveränderungen sollte keine Staroperation erfolgen, da sich die Netzhautsituation durch den operativen Entzündungsreiz deutlich verschlechtern kann. Vor einer Operation steht die konservative, medikamentöse oder (Laser-)chirurgische Stabilisierung der diabetischen Netzhautveränderungen im Vordergrund. Ist der Eingriff doch indiziert, kann der Arzt am Ende der Operation noch ein Steroidpräparat in den Glaskörperraum einbringen, um die postoperative Entzündung zu dämpfen.

Literatur

... beim Verfasser.

Der Autor

Christoph Wolfgang Hirneiß studierte Medizin an der Universität Regensburg und der TU München und wurde 1997 mit einer experimentellen Arbeit am Institut für Pharmakologie und Toxikologie der TU promoviert. Als Arzt im Praktikum war er in der Pharmaindustrie sowie an der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München tätig. Seit 2002 arbeitete Dr. Hirneiß dort als Assistenzarzt in allen wesentlichen Disziplinen. Im März 2006 erhielt er die Anerkennung als Facharzt für Augenheilkunde und leitet nach neunmonatiger Tätigkeit in einer operativen Augenarztpraxis jetzt die Glaukomambulanz an der Universitätsaugenklinik München.

 

 

Dr. Christoph Wolfgang Hirneiß

Universitäts-Augenklinik

Glaukomambulanz

Mathildenstraße 8

80336 München

Christoph.Hirneiss(at)med.uni-muenchen.de

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