Fixes Schema versus Bedarfsmedikation |
 |
25.09.2012 16:02 Uhr |
Von Ulrike Viegener / Inhalative Corticosteroide sollen als antientzündliche Basistherapie beim Asthma bronchiale nicht symptomorientiert, sondern nach einem fixen Schema angewendet werden – in diese Botschaft wurde viel Aufklärungsarbeit investiert. Eine randomisierte Vergleichsstudie stellt dieses Dogma jetzt für Fälle von leichtem bis mittelschwerem Asthma infrage.
In der BASALT-Studie (Best Adjustment Strategy for Asthma in the Long Term), die kürzlich im amerikanischen Ärzteblatt JAMA (JAMA 308 (10), 2012, 987-997, doi: 10.1001/2012.jama.10893) publiziert wurde, wurden drei verschiedene Strategien ausgetestet: Im ersten Studienarm wurden die Corticosteroide – wie es die amerikanischen und auch die deutschen Leitlinien empfehlen – nach einem fixen, vom Arzt bestimmten Dosierschema inhaliert. Im zweiten Arm wurde der NO-Atemtest als Biomarker verwendet, um die Dosierung der Steroide festzulegen. Der dritte Arm verfolgte eine symptomorientierte Gabe: Die Patienten sollten das Corticoid immer dann inhalieren, wenn sie ihr β2-Sympathomimetikum (Salbutamol) benötigten.
Insgesamt wurden 342 erwachsene Patienten mit mildem bis mittelschwerem Asthma bronchiale behandelt, das mit niedrigen Steroiddosen zu kontrollieren war. Einschlusskriterien waren eine nachgewiesene reversible Bronchokonstriktion beziehungsweise eine per Methacholin-Test dokumentierte bronchiale Hyperreagibilität. Zur Beurteilung der therapeutischen Effizienz wurde der Zeitraum bis zu einer Exazerbation oder einer akuten Verschlechterung der Lungenfunktion herangezogen.
Tendenziell besser als der Standard
Das Ergebnis war überraschend: Tendenziell am besten schnitt die symptomorientierte Inhalation von Corticosteroiden ab, wobei allerdings der Unterschied zur fixdosierten Standardtherapie nicht das Signifikanzniveau erreichte. Nach neun Monaten waren Exazerbationen beziehungsweise funktionelle Verschlechterungen bei symptomorientierter Dosierung in 15 Prozent der Fälle zu verzeichnen, unter der Standardtherapie dagegen bei 22 Prozent und unter NO-basierter Dosierung bei 20 Prozent.
Die neuen Ergebnisse stehen in Einklang mit einer 2005 im »New England Journal« publizierten Studie derselben Arbeitsgruppe um William Calhoun von der Universität Texas. Auch damals hatte es Hinweise auf eine Ebenbürtigkeit der symptomorientierten Steroidinhalation gegeben. Die jetzt vorgelegten Daten sollten Anlass für weitergehende Studien sein. Für eine fundierte Beurteilung sind größere Fallzahlen und angesichts des chronischen Krankheitsverlaufs längere Beobachtungszeiträume erforderlich – darüber herrscht unter den Experten Einigkeit.
Erst mal ändert sich nichts
Zum aktuellen Zeitpunkt besteht kein hinreichender Grund, von den bisherigen Therapieempfehlungen abzurücken. Die bisher propagierte Behandlungsstrategie ist aus pathogenetischer Sicht überzeugend. Die chronische Entzündung der Bronchialschleimhaut gilt als grundlegendes Pathophänomen beim Asthma bronchiale, und diese Entzündung gilt es – rund um die Uhr – in Schach zu halten. Deshalb der angestrebte Rundum-Schutz durch ein fixes Dosierregime, mit dem über 24 Stunden hinweg wirksame Steroidkonzentrationen aufgebaut werden. Dieses pathogenetische Konzept spricht gegen eine symptomorientierte Steroidinhalation. Andererseits unterliegt die Krankheitsaktivität beim Asthma bronchiale starken Schwankungen, die man mit der symptomorientierten Anwendung der Steroide mehr berücksichtigen würde. Es wäre denkbar, dass die symptomorientierte Gabe bei leichtem bis mittelschwerem Asthma funktioniert, während schwerere Fälle den Rundum-Schutz benötigen.
Die Reduktion der inhalierten Steroiddosis wäre ein Plus der symptomorientierten Anwendung. Zudem wäre sie im Hinblick auf die Compliance von großem Vorteil. Die Patienten davon zu überzeugen, dass sie im symptomfreien Intervall ein Medikament applizieren müssen, hat sich in der Vergangenheit als schwierig erwiesen. Hinzu kommt, dass die bedarfsgesteuerte Inhalation von Bronchodilatatoren und die nicht-bedarfsgesteuerte Inhalation von Steroiden oft durcheinandergebracht werden. Wenn sich das Therapieregime vereinheitlichen ließe, indem beide Medikamente symptomorientiert angewendet werden könnten, käme dies einer zuverlässigen Umsetzung des therapeutischen Konzepts sicherlich zugute. /
