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Dermopharmazie

Hauterkrankungen bei Säuglingen

26.09.2006
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Dermopharmazie

Hauterkrankungen bei Säuglingen

Von Peter H. Hoeger und Antonia Kienast

 

Organfunktionen, Stoffwechselvorgänge und Immunabwehrmechanismen laufen bei Säuglingen anders als bei Erwachsenen ab. Sie sind in der Regel noch nicht voll ausgereift, was bei der oralen sowie auch topischen Behandlung bedacht werden muss.

 

Da das kindliche Immunsystem noch nicht voll ausgereift ist und die Haut gegenüber Älteren funktionelle Besonderheiten aufweist, unterscheiden sich Art und Symptomatik der häufigsten Hauterkrankungen bei Kindern und Erwachsenen deutlich. In der Diagnostik und Therapie von Kindern mit Hauterkrankungen müssen daher die jeweiligen Besonderheiten altersentsprechend berücksichtigt werden (1).

 

Erythema toxicum bei Neugeborenen

 

Das Erythema toxicum neonatorum ist eine vorübergehende, zwischen dem zweiten und dritten Lebenstag auftretende pustulöse Erkrankung, die bis zu 60 Prozent der Neugeborenen betrifft. Frühgeborene und Kinder mit einem Geburtsgewicht unter 2500 g sowie weibliche Neugeborene und per Kaiserschnitt entbundene Kinder sind seltener betroffen (2).

 

Ursprünglich handelt es sich bei der Erkrankung möglicherweise um eine überschießende Reaktion des Immunsystems auf apathogene Keime (3). Typisch für das Erythema toxicum sind wellenförmig aufschießende erythematöse Flecken (Maculae), Papeln, Vesikel und Pusteln, die oberkörper- und stammbetont auftreten und nach ein bis vier Wochen spontan wieder abklingen. Das Allgemeinbefinden der Babys ist nicht beeinträchtigt.

 

Im Unterschied zur transitorischen neonatalen Pustulose ist der Bereich der Handflächen und Fußsohlen (palmoplantarer Bereich) nicht betroffen. Wegen des selbstlimitierenden Verlaufs des Erythema toxicum ist eine Therapie nicht erforderlich.

 

Die transitorische neonatale Pustulose oder transitorische pustulöse Melanose verläuft ebenfalls selbstlimitierend; die Genese ist nicht geklärt. Dunkelhäutige Babys sind häufiger betroffen (4 bis 5 Prozent) als weißhäutige (0,2 Prozent).

 

Im Gegensatz zum Erythema toxicum neonatorum manifestiert sich die transitorische neonatale Pustulose bereits bei der Geburt und tritt in Form von Vesikeln und Pusteln in Erscheinung, die keinen roten Hof haben. Die Läsionen sind vor allem im Gesicht, an Hals und oberem Thorax, gluteal (am Gesäß) sowie palmoplantar lokalisiert. Sie verkrusten spontan innerhalb einiger Tage und heilen schuppend ab.

 

Neugeborenenakne durch Hefepilz

 

Die neonatale zephale Pustulose ist auch bekannt als Neugeborenenakne (Acne neonatorum) oder Pityrosporum Follikulitis: Bei bis zu zwei Dritteln der Neugeborenen, die mit dem Hefepilz Pityrosporum ovale besiedelt sind, bildet sich nach etwa zwei bis drei Wochen diese akneähnliche Follikulitis aus.

 

Die unter dem postnatalen mütterlichen Androgeneinfluss stehenden hyperplastischen Talgdrüsen des Neugeborenen scheinen dabei ein wichtiger Prädispositionsfaktor zu sein (4). Im Pustelausstrich lassen sich zahlreiche Pilzmyzelien und Mikrokonidien nachweisen. Bei besonders stark betroffenen Kindern ist die Kolonisation mit Malassezia species verstärkt (4).

 

Pityrosporum ovale (Malassezia furfur) ist eine lipophile Hefe, die in talgdrüsenreichen Arealen der Haut, insbesondere der Kopfhaut, lebt und nur fakultativ pathogen ist. Die Erreger werden von Mutter oder Vater auf das Kind übertragen. Differenzialdiagnostisch ist wichtig, dass die neonatale zephale Pustulose im Gegensatz zur transitorischen pustulösen Melanose und dem Erythema toxicum neonatorum erst nach einigen Lebenswochen auftritt.

 

Zur Therapie werden Antimykotika eingesetzt: Mutter und Kind sollten zwei- bis dreimal im Abstand von drei Tagen Ketoconazol-Shampoo (zum Beispiel Terzolin®) benutzen. Auf die betroffenen Areale sollten sie zudem an sechs Tagen jeweils über Nacht Ciclopirox-Gel oder Econazol auftragen und dies morgens abwaschen (5).

 

Wiederkehrende Akropustulose

 

Die Ursache der infantilen Akropustulose ist nicht geklärt, gelegentlich geht ihr eine Krätze (Scabies) voraus (6). Die Manifestation liegt meist zwischen dem vierten und zwölften Lebensmonat, selten schon bei der Geburt. Das klinische Bild ist durch juckende, erythematöse Papeln, Vesikel und Pusteln an den distalen Extremitäten, besonders palmoplantar, gekennzeichnet. Die Läsionen treten rezidivierend bis zum dritten Lebensjahr auf.

 

Bei starkem Juckreiz wird zunächst mit Lotio alba aquosa behandelt. Reicht dies nicht aus, können für ein bis zwei Wochen zweimal täglich topische Steroide (Klasse I im ersten Lebensjahr, danach Klasse II) angewandt werden. Eine Therapie mit Dapson sollte wegen möglicher schwerwiegender Komplikationen nur in Ausnahmefällen und nach dem ersten Lebensjahr erwogen werden (5).

 

Impetigo contagiosa bakteriell bedingt

 

Die Impetigo contagiosa ist die häufigste bakterielle Hauterkrankung bei Kindern. Sie tritt selten vor der dritten Lebenswoche auf. Am häufigsten wird sie durch Staphylococcus aureus hervorgerufen. Gelegentlich handelt es sich auch um eine Mischinfektion mit S. pyogenes; selten werden Infektionen mit Streptokokken der Gruppen B, C, G oder F beobachtet.

 

Die bevorzugt betroffenen Körperstellen sind Nabel, Gesicht und intertriginöse Areale (Achseln, Leisten et cetera). Die Inkubationszeit liegt zwischen einem und drei Tagen. Man unterscheidet die bullöse Form, die ausschließlich durch S. aureus hervorgerufen wird, von der nichtbullösen Impetigo; Letztere wird durch nichttoxinogene S.-aureus-Stämme oder Streptokokken verursacht.

Vorsicht geboten

Die Wirkung eines topisch applizierten Stoffes hängt unter anderem von der Stoffwechselaktivität des Kindes ab. So kann die Anwendung bestimmter Wirkstoffe, zum Beispiel von Lokalanästhetika wie Lidocain und Prilocain, im Säuglingsalter durch die eingeschränkte Aktivität des Enzyms Methämoglobin-Reduktase zu einer potenziell lebensbedrohlichen Methämoglobinämie führen.

 

Bei großflächiger Anwendung besteht diese Gefahr auch bei älteren Kindern noch (11). Das Risiko wird erhöht durch eine zusätzliche Gabe von Arzneimitteln wie Paracetamol, Sulfonamiden, Benzocain, Chloroquin, Dapson, Nitrofurantoin, Phenobarbital, Phenytoin und Anilinfarbstoffen.

 

Unter anderen sollten die folgenden Wirkstoffe im Säuglingsalter nicht verwendet werden: Alkohol, Benzocain, Prilocain, Benzylbenzoat, Lindan, Neomycin, Povidon-Iod, Salicylsäure, Silber-Sulfadiazin. Salicylate werden nach wie vor häufig verschrieben. Sie sind jedoch im Säuglingsalter kontraindiziert und sollten auch bei älteren Kindern nur kleinflächig (unter 2 Prozent der Körperoberfläche), niedrig konzentriert (maximal 2 Prozent) und kurzfristig (fünf bis sieben Tage) angewendet werden. Der Grund: Salicylat-Intoxikationen können zu metabolischer Azidose, Krampfanfällen und Somnolenz führen (12).

 

Die Anwendung von Wirkstoffen wie Calcipotriol kann zu potenziell lebensbedrohlicher Hypercalciämie führen. Auch Para-Aminobenzoesäure und -Derivate werden von Kindern vermehrt transcutan resorbiert. Gleiches gilt für topische Steroide, besonders in ekzematösen Arealen oder unter Okklusionsbedingungen wie im Windelbereich oder intertriginösen Arealen (13).

 

Um eine Nebenniereninsuffizienz zu vermeiden, sollte die Behandlung immer in ausschleichender Dosierung erfolgen, und es sollten im Säuglingsalter nur schwach wirksame topische Steroide der Wirkstoffklasse I (1-prozentiges Hydrocortison) verwendet werden.

Bei der bullösen Form kommt es durch bakterielle Toxinbildung zu einer Spaltbildung innerhalb der Epidermis; sie äußert sich in Form schlaffer Blasen, die schnell kaputtgehen. Bei der nichtbullösen Form zeigen sich erythematöse Plaques, die von honiggelben Krusten bedeckt sind. Komplikationen können sowohl lokal in Form von tiefen Weichteil- und Zellgewebsentzündungen in Gewebsspalten auftreten, als auch systemisch in Form des sogenannten Syndroms der verbrühten Haut (Staphylococcal scalded skin syndrome) oder als Poststreptokokken-Erkrankung.

 

Therapeutisch kommen Antibiotika zum Einsatz, die sowohl Staphylokokken als auch Streptokokken abdecken. Es eignen sich besonders Cephalosporine der ersten Generation, Amoxicillin mit Clavulansäure oder Sultamicillin. Lokal sollten topische Antiseptika verwendet werden, zum Beispiel hydrophile 1-prozentige Chlorhexidin-Creme oder 0,1-prozentige Methylrosanilin-Lösung.

 

Bei großflächiger Ausdehnung (> 10 Prozent der Körperoberfläche) kommen antiseptische Bäder mit Kaliumpermanganat-Lösung (1 : 8000 bis 1 : 10 000) oder Betaisodona-Lösung (1 : 100 bis 1 : 1000) infrage (5).

 

Bis zu 35 Prozent aller Säuglinge erkranken an einer Windeldermatitis, am häufigsten im Alter von neun bis zwölf Monaten. Zu den prädisponierenden Faktoren gehören verlängerter Hautkontakt mit Ausscheidungen, Freisetzung von Ammoniak und Harnstoff durch Stuhlbakterien, Okklusion unter der Windel sowie sekundäre Kolonisation mit Candida albicans.

 

Klinisch fallen Rötung und erythematöse Papeln im Anogenitalbereich auf, die im Falle einer Superinfektion durch C. albicans mit einer marginalen Schuppung einhergehen und sich auch auf Bauch und Oberschenkel ausbreiten können. In schweren Fällen können Erosionen und Ulcera entstehen. Differenzialdiagnostisch kommen auch eine Psoriasis, die Langerhans-Zell-Histiozytose und bei chronischer Persistenz ein Zinkmangel in Betracht.

 

Zur Therapie der Windeldermatitis gehören Maßnahmen wie Beseitigung der Okklusion, verkürzte Intervalle zwischen den Windelwechseln, Regeneration der Hautbarriere mithilfe von Zinksalbe (Typ Pasta zinci mollis DAB); nur in Ausnahmefällen ist die Kombination der Zinkpaste mit antifungalen Komponenten zu empfehlen (7). Zum Wickeln sollten Windeln mit Gelkissen verwendet werden (8). Topische Glucocorticoide sind im Windelbereich nur sehr selten indiziert.

 

Milchschorf gleicht atopischem Ekzem

 

Treten Ekzeme vor dem dritten Lebensmonat auf, handelt es sich in der Regel um seborrhoische Säuglingsekzeme. Charakteristisch ist die Manifestation sogar schon vor der sechsten Lebenswoche. Das seborrhoische Säuglingsekzem ist gekennzeichnet durch diffuse, feinschuppende, im Beugenbereich häufig leicht mazerierte, erythematöse Plaques. Bevorzugt betroffen sind Hals, Beugen, Windelbereich und Kopfhaut, auf der sich gelblich fettige, krustige Plaques bilden. Diese erinnern optisch an verbrannte Milch und werden daher auch als Milchschorf bezeichnet. Die Differenzialdiagnose zum atopischen Ekzem ist schwierig; einige Autoren gehen davon aus, dass es sich um eine besondere Manifestation des atopischen Ekzems handelt.

 

In der Therapie sollten zu fettige Grundlagen gemieden werden. Für kurze Zeit (bis zu drei Wochen) können milde externe Glucocorticoide (1-prozentiges Hydrocortison) einmal täglich in ausschleichender Dosierung verwendet werden. Zur Pflege eignen sich Nachtkerzensamenöl-haltige Cremes und im Bereich von Achseln, Leisten et cetera (intertriginöse Areale) weiche Zinkpaste.

 

Erosive Läsionen können mit 0,1-prozentiger Kristallviolett-Lösung behandelt werden. Für die Kopfhaut eignet sich die Anwendung von Olivenöl, das fünf bis sieben Tage lang über Nacht angewendet und morgens mit Babyshampoo abgewaschen werden sollte (9).

 

Atopisches Ekzem tritt später auf

 

Die ersten Symptome eines atopischen Ekzems zeigen sich meist nach dem dritten Lebensmonat. Am häufigsten sind in diesem Alter das Gesicht und die Streckseiten der Extremitäten betroffen; oft besteht beträchtlicher Juckreiz. Häufig sind die Läsionen exsudativ, vor allem im Gesichtsbereich. Nicht selten kommt es zu bakteriellen Superinfektionen.

 

Eine deutliche Beteiligung der Beugen spricht im Säuglingsalter eher für einen seborrhoischen Ekzemtyp und nicht wie bei älteren Kindern für ein atopisches Ekzem. Als Komplikationen können bakterielle oder virale Superinfektionen auftreten, die gegebenenfalls systemisch antibiotisch beziehungsweise antiviral behandelt werden müssen.

 

Aufgrund möglicher Resistenzentwicklung und wegen des hohen Sensibilisierungspotenzials sollte in der Regel nicht lokal antibiotisch behandelt werden. Die Therapie des Ekzems muss stadienabhängig und altersentsprechend erfolgen:

 

In der akuten Phase eignen sich feuchte, kühle Umschläge (Aufguss von unparfümiertem schwarzem oder grünem Tee). Anschließend können O/W-Zubereitungen (Lotio oder Creme) verwendet werden, um eine Austrocknung zu verhindern.

 

Bei nicht infizierten, nicht erosiven Läsionen können fett-feuchte Umschläge (Pflegecreme, darauf feuchter, darauf trockener Verband; möglichst häufig wechseln) angewendet werden. In subakuten Phasen erfolgt ein Übergang zu stärker rückfettenden Externa, in chronischen Phasen können auch Cremesalben verwendet werden.

 

Topische Glucocorticoide werden für sieben bis zehn Tage einmal täglich (topische Immunmodulatoren zwei Wochen, zweimal/d) und dann in ausschleichender Dosierung angewendet. Bei starkem Juckreiz helfen lokale Kühlung durch kühle Cremes und feuchte Umschläge, fett-feuchte Verbände und 5-prozentiges Polidocanol in Basiscreme DAC (9).

 

In Ausnahmefällen können Antihistaminika eingesetzt werden, wobei im ersten Lebensjahr ab dem sechsten Lebensmonat nur Ketotifen zugelassen ist: Häufig wird auch Cetirizin verordnet, das ab dem zweiten Lebensjahr zugelassen ist (10).

 

Altersadaptierte Therapie der Haut

 

Die Haut von Säuglingen und Kleinkindern ist sehr leicht zu irritieren. Harnstoffzubereitungen wirken in diesem Alter und bei akuten Ekzemen reizend, sie führen zu Missempfindungen wie Brennen und sollten daher in dieser Altersgruppe nicht verwendet werden.

 

Zur antiseptischen Therapie sind nach wie vor altbewährte Mittel wie Anilinfarbstoffe (0,1-prozentiges Methylrosaniliniumchlorid) indiziert. Sie wirken bakteriostatisch und mykostatisch, eine Resorption findet nicht statt und Kontaktallergien sind selten.

 

Die oft gefürchtete Kanzerogenität ist bisher nur im Tierversuch nachgewiesen. Beim Menschen wurde sie nicht beobachtet. Bei größeren Läsionen sollten Wirkstoffe wie Triclosan (0,1 Prozent) oder im Fall erosiver Läsionen Schwarztee-Umschläge eingesetzt werden (9).

 

Literatur bei den Verfassern

Für die Verfasser:

Dr. Antonia Kienast

Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift

Liliencronstraße 130

22149 Hamburg

Telefon (0 40) 67 37 71 10

 

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