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Qualitätsindikatoren

Prozesse optimieren, aber richtig

23.07.2014
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Von Sabine Steinbach / Wie kann man die Qualität pharmazeutischer Tätigkeiten an intersektoralen Schnittstellen ermitteln und messen? Hierzu haben sich im Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen in Trier definierte Qualitätsindikatoren bewährt. Ihre Anwendung führt zu einer Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS).

Kommen Patienten unter Dauermedikation ins Krankenhaus, sind vor allem Aufnahme und Entlassung aus AMTS-Sicht kritisch. Fehler können entstehen, weil die verschiedenen Sektoren unterschiedlichen Regulativen unterworfen sind. Die Patienten verlassen den ambulanten Sektor, wo der Einsatz der rund 24 000 verfügbaren Arzneimittel durch Negativlisten, Rabattverträge, Festbetragsgruppen und Leitsubstanzen gesteuert wird. Im Krankenhaus steht dagegen mit den rund 1200 Präparaten der Arzneimittelliste ein überschaubares Spektrum zur Verfügung.

Zwangsläufig kommt es bei der Krankenhausaufnahme zur Umstellung der eingesetzten Arzneimittel. Möglich sind dabei Verwirrungen beim Medikationsplan, unbeabsichtigte Auslassungen von Arzneimitteln, Verwechslungen, Dosierungsfehler und weitere arzneimittelbezogene Probleme (ABP). Medikationsfehler, die sich zu diesem Zeitpunkt oder schon früher ereignen, bleiben über den stationären Aufenthalt und möglicherweise darüber hinaus bestehen.

 

In Deutschland noch nicht etabliert

 

Mit einem strukturierten Aufnahme- beziehungsweise Entlassmanagement versuchen die meisten Krankenhäuser, solche Probleme zu vermeiden. Im Klinikum Mutterhaus erhalten elektive Patienten in der zentralen Aufnahme eine Informationsbroschüre und das Formular »Empfehlungen der Apotheke zur Weiterführung der Medikation« mit der Bitte, dort die häusliche Medikation einzutragen. Beim Zweitkontakt wird das Formular dem aufnehmenden Arzt übergeben oder gemeinsam mit ihm ausgefüllt. Das Formular wird als Fax in die Apotheke übersandt. Dort bearbeiten es die Apotheker im Hinblick auf zu klärende Positionen, ABP und die Weiterführung der Medikation mit gelisteten (Aut-idem oder Aut-simile-) Arzneimitteln oder mit Sonderanforderungen. Der Klinikapotheker faxt die erarbeitete Empfehlung auf die Station. Dort bildet sie die Grundlage für die ärztliche Anordnung und die Verabreichung der Arzneimittel.

 

Es stellte sich die Frage, welche Anforderungen an die Qualität dieser pharmazeutischen Tätigkeit zu stellen sind und wie diese gemessen werden kann. Für medizinische Leistungs­erbringer sind schon seit vielen Jahren Qualitätsindikatoren bewährte Instrumente zur Messung von Qualität. Sie dienen dazu, die Qualität von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen der Versorgung zu bewerten. In diesem Fall sollte das Qualitätsziel AMTS erreicht werden durch

 

  • Bereitstellung eines aktuellen, genauen und vollständigen Überblicks über die Medikation des Patienten durch Erfassung und Prüfung der Medika­tion bei Aufnahme in einem festgelegten Prozess
  • Gewährleistung der Kontinuität der Medikation unter Berücksichtigung der Arzneimittelliste des Klinikums
  • Prüfung der Aufnahmemedikation auf ABP und Hinweis der Ärzte auf Probleme oder risikobehaftete Situ­ationen
  • Ausschluss von Medikationsfehlern

 

Die Literaturrecherche auf nationaler und internationaler Ebene gab Anhaltspunkte zur Ableitung von Qualitätsindikatoren. In Deutschland sind Qualitätsindikatoren in der Apotheke noch nicht allgemein etabliert. Die zum Thema Aufnahmemanagement veröffentlichten Arbeiten zeigen den wertvollen Beitrag des Apothekers im therapeutischen Team, nicht aber eine Qualitätsbewertung mittels Indikatoren. International sind Qualitätsindikatoren im Koopera­tionsprojekt der WHO – »Action on Patient Safety: High 5s« mit Einführung der Handlungsempfehlung »Sicherstellung der richtigen Medikation bei Übergängen im Behandlungsprozess – Medication Reconciliation« beschrieben.

 

Qualitätsindikatoren-Sets erhöhen AMTS

 

Basierend auf der Prozessanalyse und den Anregungen aus der Literatur­recherche wurden Qualitätsindikatoren in Form von Prozess- und Ergebnisindikatoren für den Prozess »Empfehlungen der Apotheke zur Weiterführung der Medikation« entwickelt. Dabei beziehen sich die Prozessindikatoren auf die Prozessabläufe und ihre Akteure, die Ergebnisindikatoren auf die fertige Leistung eines Prozessabschnitts. Da die Indikatoren sinnvollerweise nur im Kontext betrachtet werden können, wurden die entwickelten Prozess- und Ergebnis­indikatoren für die kritischen, qualitätsbestimmenden Schritte in Gruppen zusammengefasst und miteinander kombiniert. Ziel war es dabei, die Qualität auf jeder Handlungsebene abzubilden. So wurden fünf Prozess- (PI) und neun Ergebnis­indikatoren (EI) entwickelt, die zu fünf Qualitätsindikatoren-Sets (QI) zusammengefasst wurden (siehe Abbildung).

 

QI 1 erfasst den Umfang der Apothekendienstleistung und die Sensitivität der Medikationserfassung. Dabei versteht man unter Sensitivität das Maß der Übereinstimmung von Bezeichnung, Stärke und Dosierung mit den Referenzarzneimitteln. QI 2 ermöglicht eine Aussage über die Güte der Hausliste und die Entscheidungen der Arzneimittelkommission, die im ambulanten Bereich vorherrschenden Wirkstoffe auch hausintern zu verwenden. Ebenso gibt der Anteil von Sonderanforderungen Anhaltspunkte für die Kontinuität der Arzneimittelversorgung. Mit einer zeitigen Bereitstellung der Sonderanforderungen werden Versorgungs­lücken ausgeschlossen.

 

QI 3 detektiert ABP und ist daher als Risikofaktor einzustufen. Die festgestellten ABP erfordern auf der Station eine besondere Aufmerksamkeit und Reak­tion. So ist bei bestimmten Interaktionen zum Beispiel die Kontrolle des Kaliumspiegels, des Blutzuckers oder des Blutdrucks zum Monitoring und Ausschluss unerwünschter Arzneimittelwirkungen erforderlich. QI 4 ermittelt den Grad der Umsetzung des vereinbarten Prozessablaufs und gibt die Compliance der Mitarbeiter wieder. Damit kann eine Aussage zur Akzeptanz der Empfehlungen durch die Ärzte und zur Zielvorgabe einer klaren, eindeutigen Arzneimittelanordnung getroffen werden. QI 5 ermöglicht eine Aussage zu Medikations- und Dokumentationsfehlern und somit eine Aussage zur Patientensicherheit.

 

In einem zweimonatigen Prüfzeitraum wurden 68 »Empfehlungen der Apotheke zur Weiterführung der Medikation« bis zum Endpunkt Patientenakte ausgewertet. Dabei konnten Bereiche guter Qualität und Bereiche verbesserungswürdiger Qualität identifiziert werden. Für rund 50 Prozent der elektiven Patienten wurden »Empfehlungen der Apotheke zur Weiterführung der Medikation« erstellt. Dies ist ein Indikator für die Akzeptanz und Wertschätzung der Dienstleistung. Die Sensitivität der erfassten Arzneimittel war jedoch verbesserungswürdig: 36 Prozent der Faxe enthielten Positionen, die einer Klärung bedurften.

 

Prozess überprüfen und verbessern

 

In vielen Fällen konnten gelistete Arzneimittel oder Aut-idem-Präparate empfohlen werden. Nur selten musste auf Aut-simile-Arzneimittel umgestellt werden. Versorgungslücken wurden nicht aufgedeckt. 37 Prozent der bearbeiteten »Empfehlungen der Apotheke zur Weiterführung der Medikation« enthielten ABP. Dies zeigt die Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit der Prüfung durch die Apotheker. Die angemessene Reaktion der Klinik auf ABP war allerdings noch optimierbar. Optimierungspotenzial bestand auch bei der Dokumentation.

 

Die Auswertung der Daten zeigt, dass die entwickelten Qualitätsindikatoren geeignet sind, den Prozess »Empfehlungen der Apotheke zur Weiterführung der Medikation« zu messen und zu bewerten. Um das gesteckte Ziel Patientensicherheit umfassend zu erreichen, bedarf es einiger Verbesserungen im Prozess. Um zu überprüfen, wie gut die Korrektur der Schwachstellen und die Prozessoptimierung gelungen sind, können die Qualitätsindikatoren erneut herangezogen werden. Eine solche kontinuierliche Messung und Verbesserung der prozess- und ergebnisorientierten Qualität pharmazeutischer Dienstleistungen anhand von definierten Indikatoren ist auch in der öffent­lichen Apotheke möglich und empfehlenswert. /

 

Literatur bei der Verfasserin

Auszeichnung

Die Arbeit »Entwicklung von Qualitätsindikatoren für den Prozess ›Empfehlungen der Apotheke zur Weiterführung der Medikation‹ im Klinikum Mutterhaus« wurde mit dem Innovationspreis für Klinische Pharmazie des Bundesverbands Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA), gestiftet von Sanofi-Aventis, ausgezeichnet.

 

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