Wer profitiert von einer Einnahme?

Als weitere neuartige Methode nennt die Leitlinie die orale PrEP. Damit wird »die Einnahme systemisch wirksamer antiviraler Medikamente durch HIV-­negative Personen mit erhöhtem Risiko für eine HIV-Infektion zur Reduktion der Wahrscheinlichkeit der HIV-Trans­mission« bezeichnet. Diese empfiehlt die Leitlinie als prophylaktische Maßnahme für Menschen mit substanziellem HIV-Infektionsrisiko. Studien hätten eine relative Risikoreduktion von 86 Prozent gezeigt, bei hoher Adhärenz sogar von bis zu 99 Prozent. Die Autoren sprechen sich hier ausschließlich für das orale Kombinationspräparat Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil (Truvada^® und Generika) aus, das in Deutschland seit knapp zwei Jahren in dieser Indikation zugelassen ist. Eine Monotherapie mit Emtricitabin habe eine schlechtere Protektion gezeigt. Gleiches gelte für die topisch applizierte PrEP. Truvada oder Generika sollten kontinuierlich einmal täglich eingenommen werden. Im Einzelfall könne off Label eine intermittierende, anlassbezogene Einnahme erfolgen.

Prinzipiell soll die PrEP nur in Kombination mit einer ausführlichen Beratung zu anderen Schutzmaßnahmen verordnet werden. Des Weiteren sollten PrEP-Nutzer darüber aufgeklärt werden, dass die Einnahme vor anderen sexuell übertragbaren Infektionen wie Syphilis, Chlamydien und Gonokokken nicht schützt. Zudem sollen die ­Anwender darüber informiert werden, dass der Schutz vor einer HIV-Infektion verzögert einsetzt. Zwar konnte in Studien bisher keine exakte Aussage zum Beginn der Schutzwirkung eruiert werden. Es gibt aber Hinweise darauf, dass für Männer am zweiten Tag nach Beginn der Einnahme und für Frauen am siebten Tag nach der Einnahme maximale Emtricitabin- und Tenofovir-Spiegel im Gewebe erreicht werden.

Mehrere Voraussetzungen

Entscheidend für die Indikationsstellung zur PrEP ist die Einschätzung des Infektionsrisikos. Menschen mit substanziellem HIV-Infektionsrisiko sind zum Beispiel Männer, die Sex mit Männern haben, oder Drogenabhängige, die keine sterilen Nadeln benutzen. Aber auch außerhalb dieser Gruppen besteht in verschiedenen individuellen Konstellationen ein hohes Risiko. Das ist der Fall, wenn Personen Sex ohne Kondom mit Partnern haben, bei denen eine nicht unerhebliche Wahrscheinlichkeit einer undiagnostizierten HIV-Infektion besteht. Auch für diese Gruppe kann laut Leitlinie durchaus eine PrEP angeboten und verschrieben werden. Im Gegensatz zu den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation erachten die deutschen und österreichischen Autoren eine allgemeine Empfehlung der PrEP für Prostituierte in Deutschland und Österreich für nicht erforderlich.

Zudem verweisen die Leitlinien­autoren auf Studien, die einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Nachfrage nach einer PrEP und einem erhöhten Risiko für eine HIV-Transmission gezeigt haben. Sie empfehlen daher, dass bei jedem, der aktiv nach einer PrEP fragt, eine sorgfältige Risikoevaluation durchgeführt werden und gegebenenfalls eine PrEP verschrieben werden sollte.

Außer einem hohen Infektionsrisiko müssen für eine PrEP-Verordnung mindestens zwei weitere Voraussetzungen erfüllt sein: Eine HIV-Infektion muss ebenso ausgeschlossen sein wie eine replikative Hepatitis-B-Virus-Infektion. Aufgrund des potenziell nierenschädigenden Effekts von Emtricitabin sollen Truvada und Generika zudem nur bei Nierengesunden eingesetzt werden.

PrEP in der Schwangerschaft

Auch zur PrEP in der Schwangerschaft bezieht die Leitlinie Stellung: Wenn eine Schwangerschaft eintritt, sollte die PrEP bei weiterbestehendem HIV-Infektionsrisiko unverändert fortgeführt werden, sofern nicht eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung dagegen spricht. Zu dieser Einschätzung ­gelangen die Autoren anhand von Daten im ­Rahmen einer materno-fetalen Transmissionsprophylaxe.