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Cannabis

Politik macht Dampf

06.07.2016
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Von Annette Mende / Cannabis auf Rezept zulasten der Krankenkasse: Das soll künftig unter bestimmten Voraussetzungen möglich sein. Das öffentliche Interesse daran ist groß, denn viele Patienten haben auf diese Möglichkeit jahrelang gewartet. Wer zu große Erwartungen hat, wird jedoch enttäuscht werden, denn Cannabis ist trotz allem kein Wundermittel.

Ist Cannabis vor allem eine Rausch­droge oder ein seriöses Arzneimittel? Diese Frage wird in den vergangenen Jahren auch in Deutschland immer intensiver diskutiert. Während die einen auf die muskelrelaxierende, appetit­anregende und schmerzstillende Wirkung der Pflanze schwören, warnen andere vor psychotropen Nebenwirkungen und einer Überschätzung der positiven Effekte. Außerhalb des Indikationsbereichs des bislang einzigen momentan in Deutschland verfügbaren Cannabis-haltigen Fertigarzneimittels Sativex® hatten Ärzte und Patienten bislang allerdings wenig Chancen, Cannabis auszuprobieren. Denn die Therapie, deren Kostenübernahme die Krankenkassen in der Regel ablehnten, war den meisten Patienten schlicht zu teuer.

 

Cannabis-basierte Arzneimittel

 

Arzneimittel auf Basis von Cannabis enthalten das psychotrope Cannabinoid Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) und/oder das nicht psychotrope Cannabi­diol (CBD). Es gibt momentan keine Hinweise darauf, dass Cannabisblüten oder -extrakt eine andere oder bessere Wirkung entfalten als THC. Verfügbar sind in Deutschland zurzeit:

 

  • Pflanzenextraktmischung mit THC und CBD im Verhältnis 1:1, die auch als Nabiximols bezeichnet wird (Sativex® Mundspray Almirall): in Deutschland zugelassen zur Behandlung schmerzhafter Spastiken bei Multipler Sklerose (MS), in Kanada zusätzlich zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen bei MS und von Tumorschmerzen, die nicht adäquat durch Opioide gelindert werden,
  • Dronabinol: THC, das aus patentrechtlichen Gründen teilsynthetisch hergestellt wird, in Deutschland nicht zugelassen, aber verkehrs- und verschreibungsfähig als Rezepturarzneimittel in Form von Kapseln oder Tropfen (NRF 22.7 und 22.8) oder als Import von Marinol™ Kapseln (Abbvie) aus den USA, dort zugelassen gegen Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie und Anorexie bei HIV/Aids-Patienten,
  • Nabilon: vollsynthetisches THC, in Großbritannien und den USA als Cesamet™ Kapseln (Meda) und in Österreich als Canemes® Kapseln (Diagnosia) zugelassen gegen Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie, in Deutschland nicht zugelassen, aber verkehrs- und verschreibungsfähig.
     

Bionorica hat für das Dronabinol-haltige Fertigarzneimittel Kachexol® 2015 beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Zulassung beantragt. Wie die PZ von dem Hersteller erfuhr, lehnte das BfArM diese jedoch aus einem formalen Grund ab, den Bionorica nicht anerkennt. Der Phytohersteller hat deshalb gegen die Entscheidung des BfArM geklagt und rechnet Ende dieses Jahres mit einer Entscheidung in dem Verfahren. Eine mögliche Zulassung von Kachexol dürfte sich also noch hinziehen.

 

Gesetzesänderung in Sicht

Mit dem geplanten Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften, das am 1. Januar 2017 in Kraft treten soll, will die Bundesregierung eine Versorgung von Patienten mit Cannabis-Arzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglichen. Versicherte sollen »in eng begrenzten Ausnahmefällen« einen Anspruch auf Versorgung mit Cannabisblüten, -extrakten oder den Analoga des Δ9-Tetrahydro­cannabinols (THC) Dronabinol und Nabilon erhalten. »Auch die Kostenübernahme für den Off-Label-Einsatz von Sativex wird damit künftig leichter möglich sein«, sagte Dr. Peter Cremer-Schaeffer, Leiter der Bundesopiumstelle am BfArM, bei einem Symposium der Bundesapothekerkammer (BAK) Mitte Juni in Berlin.

Was sind diese eng begrenzten Ausnahmefälle? »Die Patienten müssen austherapiert sein, das heißt es darf keine anderen Therapiealternativen geben«, erklärte Cremer-Schaeffer. Das Gesetz schreibt zudem vor, dass »eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht« auf eine positive Wirkung des Cannabis-Medikaments bestehen muss und dass der Patient sich dazu verpflichtet, an einer 60-monatigen Begleiterhebung teilzunehmen. Für diese sind vom Bundesgesundheits­ministerium Mittel in Höhe von 850 000 Euro vorgesehen.

 

Ob man die Teilnahme an einer Untersuchung zur Bedingung für die Kostenübernahme machen kann, ist jedoch strittig. Der Bundesrat bezweifelt das und empfahl der Regierung, den Patienten die Teilnahme freizustellen. Ob nun freiwillig oder nicht: Die von dieser Erhebung zu erwartenden Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit von Cannabis in diversen Indika­tionen und Dosierungen werden dringend benötigt. Denn obwohl die Bundesopiumstelle nach derzeit geltendem Gesetz einzelnen Patienten eine Ausnahmeerlaubnis zur Anwendung von Cannabis als Medizin erteilen kann und das bislang schon 779 Mal getan hat, weiß man dort nur wenig über den Verlauf der Therapie in diesen Fällen.

 

»Momentan können Patienten Cannabis mit Erlaubnis der Bundesopiumstelle lediglich als ärztlich begleitete Selbsttherapie anwenden. Das bedeutet eine hohe Verantwortung für den Patienten«, sagte Cremer-Schaeffer. Man könnte auch sagen, dass die Patienten mit der Therapie alleine gelassen werden – ein unhaltbarer Zustand bei einem so potenten Arzneimittel wie Cannabis.

Eine alte Heilpflanze

Hanf (Cannabis sativa) und die Unterart indischer Hanf (Cannabis indica) gehören zur Familie der Hanfgewächse (Cannabaceae). Es handelt sich um eine krautige, einjährige, zweihäusige Pflanze. Insgesamt wurden mehr als 400 Inhaltsstoffe nachgewiesen, deren bedeutendsten die Cannabinoide sind. Die Blüten der männlichen Pflanzen sind lose in Rispen angeordnet und enthalten nur wenig Cannabino­ide. Die harzreichen Blüten der weiblichen Hanfpflanze sind traubenförmig angeordnet und haben einen höheren Cannabinoid-Gehalt. Hanf ist ein sogenannter Schwermetallsammler, das heißt, die Pflanze reichert im Boden enthaltene Schwermetalle an.

 

Man unterscheidet Marihuana, die getrockneten harzhaltigen weiblichen Blütenstände und zum Teil Blätter der Hanfpflanze, von Haschisch, dem getrockneten Harz von Blütenständen der weiblichen Pflanze, und Haschischöl, einem organischen Haschisch- Extrakt, dem potentesten aller Cannabis-Produkte. Die analgetische, antikonvulsive und muskelrelaxierende Wirkung von Cannabis wurde erstmals 1839 vom damals in Indien tätigen irischen Arzt Dr. William O’Shaughnessy (1809 bis 1889) beschrieben. Seit 1961 ist Hanf gemäß dem internationalen Einheitsabkommen über Betäubungsmittel den Opiaten gleichgestellt.

 

Neben seiner Verwendung zur Arznei- beziehungsweise Rauschmittelgewinnung hat Hanf auch als Nutzpflanze eine große Bedeutung. Verwendung finden vor allem die aus den Stängeln gewonnenen Fasern, aber auch das aus dem Samen gepresste Hanföl, ein fettes Öl ohne psychoaktive Wirkung.

Verschiedene Cannabis- Sorten

 

Damit genau das bei der künftigen Verordnung auf Kassenrezept nicht passiert, muss aus Sicht von BAK-Präsident Dr. Andreas Kiefer noch Einiges klargestellt werden. Cannabis sind laut Gesetz Marihuana sowie Pflanzen und Pflanzenteile der zur Gattung Cannabis gehörenden Pflanzen. Über den Gehalt an Cannabinoiden sagt das aber nichts aus, denn dieser fällt je nach Cannabis-Sorte unterschiedlich aus. So enthält die Sorte Bedrocan circa 22 Prozent THC und bis zu 1 Prozent CBD, Bedica circa 14 Prozent THC und bis zu 1 Prozent CBD, Bedrobinol circa 13,5 Prozent THC und bis zu 1 Prozent CBD, Bediol 6,3 Prozent THC und circa 8 Prozent CBD und Bedrolite bis zu 1 Prozent THC und circa 9 Prozent CBD. Die Sorte sei daher bei einer Verordnung zwingend mit anzugeben, so Kiefer.

 

Dem Gesetzentwurf zufolge soll die Betäubungsmittel (BtM)-Verschreibungsverordnung dahingehend geändert werden, dass Ärzte einem Patienten künftig bis zu 100 g getrocknete Cannabisblüten für 30 Tage auf BtM-Rezept verordnen können. Cannabisextrakt ist bereits verordnungsfähig. Die Höchstmenge für 30 Tage beträgt hier 1000 mg bezogen auf den THC-Gehalt. Da die Erstattungsfähigkeit an Bedingungen geknüpft ist, können Apotheker auch nach Inkrafttreten des Gesetzes nicht davon ausgehen, dass die Krankenkasse die Kosten übernimmt. Sie sollten sich daher zumindest vor der Erstabgabe an einen Patienten bei dessen Krankenkasse rückversichern, dass diese auch wirklich zahlt, riet Kiefer.

 

Wie für andere Betäubungsmittel auch, muss auf einem Cannabis-Rezept eine Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe angegeben sein. »Für eine therapeutische Anwendung wird Cannabis nur in sehr geringen Mengen benötigt, die der Patient nicht mit der erforderlichen Genauigkeit abwiegen kann«, sagte Kiefer. Die Apotheke werde also die Aufgabe übernehmen (müssen), die einzelnen Dosen der pulverisierten Droge abzuteilen.

 

Eine hohe Rezepturqualität lässt sich mit Vorschriften des Deutschen Arzneimittelcodex / Neuen Rezepturformulariums (DAC/NRF) sicherstellen. Kiefer, der auch Vorsitzender der DAC/NRF-Kommission ist, kündigte an, dass bis zum Inkrafttreten des Gesetzes vier neue Rezepturvorschriften erarbeitet werden: abgeteilte Cannabisblüten zur Inhalation im Verdampfer, abgeteilte Cannabisblüten zur peroralen Gabe in Form eines Dekokts, Cannabisextrakte zur Inhalation im Verdampfer und Cannabisextrakte zur peroralen Gabe. Letztere sollen mit einem lipophilen Extraktionsmittel unter Anwendung von Wärme hergestellt werden, sodass sie bereits die Wirkformen der Cannabinoide enthalten. Die Einnahme erfolgt dann auf einem Stück Zucker.

 

Dekokt oder Inhalat

Dekokt und Inhalation seien die einzigen Applikationswege, die infrage kommen, so Kiefer. Für die Freisetzung der aktiven Cannabinoide aus ihren in der Pflanze vorliegenden inaktiven Säuren sei Hitzeeinwirkung erforderlich. Dieser Prozess lasse sich nur bei der Zubereitung als Dekokt oder bei der kontrollierten Verdampfung ausreichend präzise steuern, um eine korrekte Dosierung zu erhalten. Damit Patienten diese Applikationsform nutzen können, müssen entsprechende Vaporisatoren in den Hilfsmittelkatalog aufgenommen werden. »Joints oder Kekse scheiden dagegen aus, weil bei diesen Zubereitungsarten die Wirkstoffgehalte stark schwanken. Außerdem passt es nicht zu einer rationalen Arzneimittelanwendung, einen Joint zu rauchen oder sich einen Haschkeks zu backen«, sagte Kiefer.

 

Cannabis, das in deutschen Apotheken abgegeben wird, soll nach dem Willen der Bundesregierung aus deutschem Anbau stammen. Diesen soll eine bei der Bundesopiumstelle angesiedelte Cannabisagentur ausschreiben und beaufsichtigen. Die Anbauer, die eine Genehmigung erhalten, müssen der Agentur ihre gesamte Ernte abliefern. Von dort können Apotheken dann Cannabis als Droge oder Extrakt beziehen. Den Preis für die Droge, die der kürzlich von DAC/NRF erarbeiteten Monographie »Cannabisblüten« entsprechen muss (lesen Sie dazu auch Seite 28), legt die Cannabisagentur fest.

 

Es ist davon auszugehen, dass bis zum Jahreswechsel noch kein oder zumindest nicht genügend Cannabis aus deutschem Anbau verfügbar sein wird. Bis die Produktion in Deutschland den Bedarf deckt, soll laut Cremer-Schaeffer Cannabis aus anderen Ländern importiert werden, in denen der Verkehr mit Medizinalhanf bereits von einer Cannabisagentur kontrolliert wird. Dazu gehören zum Beispiel die Niederlande und Kanada.

 

Wie viele Patienten in Deutschland für eine medizinische Cannabis-Anwendung infrage kommen, lässt sich momentan noch nicht abschätzen. Ob es so viele werden wie in Kanada, wo mittlerweile 60 000 Patienten Cannabis auf Rezept erhalten, kann niemand sagen. Es ist allerdings davon auszugehen, dass zu den 779 Menschen, die derzeit über eine Ausnahmegenehmigung der Bundesopiumstelle verfügen, noch etliche hinzukommen werden. Dabei handelt es sich um Patienten, die die Therapiekosten von meist mehreren Hundert Euro im Monat nicht selbst bezahlen können oder wollen. Sie haben deshalb auf den Antrag einer Ausnahmegenehmigung verzichtet, obwohl sie eigentlich Kandidaten für einen Therapieversuch mit Cannabis wären.

Das Endocannabinoid-System

Das Endocannabinoid-System, über das die Cannabinoide ihre Wirkung im Körper entfalten, wurde in den 1990er-Jahren entdeckt. Maßgeblich beteiligt war eine Gruppe um den israelischen Chemiker Raphael Mechoulam, die die beiden Endocannabinoide Anandamid (von Sanskrit: Ananda = Glückseligkeit) und 2-Arachidonoylglycerol isolierte. Beides sind wie THC extrem lipophile Verbindungen und interagieren mit den Cannabinoid-Rezeptoren CB1 und CB2, wie Professor Dr. Burkhard Hinz, Direktor des Instituts für Toxikologie und Pharmakologie der Universität Rostock, erläuterte.

 

»Der inhibitorische CB1-Rezeptor ist besonders stark im ZNS exprimiert. Seine sehr hohe Dichte im Rückenmark erklärt die schmerzhemmende Wirkung, die vor allem über eine Hemmung der Glutamat-Ausschüttung vermittelt wird«, sagte Hinz. Auch im Kleinhirn, in den Basalganglien und im Brechzentrum ist CB1 zu finden – eine Erklärung für die muskelrelaxierende Wirkung, den Effekt auf die Bewegungskoordination und Feinmotorik sowie die antiemetische Wirkung der Cannabinoide. In der Peripherie seien CB1-Rezeptoren vor allem in der Leber zu finden, wo sie die Synthese von Fettsäuren anregen, wodurch sich die adipogene Wirkung erklärt.

 

»CB2-Rezeptoren sind ein interessantes Forschungsfeld«, so Hinz. Sie werden auf Immunzellen exprimiert und vermitteln vor allem antientzündliche und immunmodulatorische Effekte, sind aber teilweise wohl auch an der analgetischen Wirkung von Cannabino­iden beteiligt.

Viele verschiedene Indikationen

 

»Das Gros derjenigen mit Ausnahmegenehmigung sind zurzeit Schmerzpatienten. Aber auch Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom, Tourette-Syndrom, Depressionen, posttraumatischer Belastungsstörung oder Appetitlosigkeit sind darunter«, berichtete Cremer-Schaeffer. Nicht alle Patienten nutzen derzeit ihre Ausnahmegenehmigung. Der Grund sind auch hier die hohen Therapiekosten.

 

Professor Dr. Michael Schäfer, Präsident der Deutschen Schmerzgesellschaft, rechnet aufgrund der Vielfalt der möglichen Anwendungsgebiete bei Inkrafttreten des Gesetzes mit einem Ansturm auf Praxen und Ambulanzen. Bereits jetzt seien vermehrt Anfragen von Patienten zu verzeichnen. Cannabis sei aber sicher kein Medikament für die breite Masse. Lediglich für Patienten, bei denen andere Medikamente keine ausreichende Linderung zeigen, könne die begleitende Anwendung unter Umständen eine Besserung der Lebensqualität bringen.

 

In der Februar-Ausgabe der Fachzeitschrift »Der Schmerz« ist die aktuelle Evidenzlage zum Einsatz zu Cannabis in diversen Indikationen zusammengetragen. Schäfer, der einer der Herausgeber ist, ging zunächst auf die Studienergebnisse zur Anwendung von Cannabis bei Schmerzpatienten ein. »Hier ist interessant, dass Cannabino­ide bei Tumorpa­tienten in der Palliativsituation keine signifikante Besserung der Schmerzen brachten. Eine größere Rolle spielen sie bei Nicht-Tumorschmerzen.«

 

Relativ schwache Wirkung gegen Schmerzen

 

So lasse sich etwa bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen eine mindestens 30-prozentige Schmerzlinderung erzielen, allerdings liege die number needed to treat (NNT) dafür bei 14. »Die in der Leitlinie für neuropathische Schmerzen als erste und zweite Wahl genannten Medikamente haben eine deutlich niedrigere NNT von 2, 3 oder 4«, merkte Schäfer an. Sei als Endpunkt eine mindestens 50-prozentige Schmerzlinderung definiert gewesen, habe Cannabis keinen Effekt gezeigt.

 

Bei Schmerzen aufgrund rheumatischer Erkrankungen ist die Studienlage schlechter. »Hier konnte in vier Untersuchungen insgesamt eine Schmerz­reduktion um 0,5 bis 1 auf einer Zehnerskala erreicht werden. Das ist relativ wenig.« Bei abdominellen Schmerzen, wo die Datenbasis noch schmaler war, wurden bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen oder Pankreatitis eine moderate Schmerzreduktion und eine leichte Besserung des Appetits festgestellt.

 

Nebenwirkungen waren Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel und Gang­unsicherheit. »Diese können vor allem bei Patienten, die zum ersten Mal Cannabis anwenden, zum Abbruch der Therapie führen«, so Schäfer. In allen genannten Studien war der Vergleichspartner Placebo, sodass man nicht einschätzen könne, inwiefern Cannabis günstiger sei als andere Analgetika. »Eine alleinige medikamentöse Therapie ist bei nicht tumorbedingten Schmerzen zudem nicht zielführend. Hier muss immer ein multimodaler Ansatz verfolgt werden«, betonte der Schmerzmediziner.

 

Ein weiteres Einsatzgebiet von Cannabis ist Kachexie. Hier konnte bei Tumorpatienten keine signifikante Besserung des Gewichts erzielt werden, bei HIV-Patienten hingegen schon, allerdings ohne Einfluss auf Appetit, Übelkeit und Erbrechen. Bei Alzheimer-Patienten wurde ebenfalls eine signifikante Gewichtszunahme aufgrund von Cannabis erreicht.

 

»Bei Übelkeit und Erbrechen wurden Cannabinoide häufiger mit anderen Antiemetika verglichen als mit Placebo«, informierte Schäfer. In diesem Vergleich zeigten sich nur geringe bis moderate Effekte und eine geringe Akzeptanz wegen der zentralnervösen Nebenwirkungen. »Daher spielen sie auch hier eine eher nachgeordnete Rolle«, sagte Schäfer.

 

Zum Einsatz bei Spastizität, insbesondere bei MS-Patienten, gebe es Evidenz aus 14 randomisierten klinischen Studien mit insgesamt 2280 Patienten. Hier habe sich eine Besserung der Beschwerden gezeigt, die jedoch über alle Studien keine statistische Signifikanz erreichte.

 

»Kein Arzneimittel, auf das wir gewartet haben«

 

»Die in diesem Schwerpunktheft in einer Serie von Übersichtsarbeiten zusammengefasste Studienlage zu den verschiedenen medizinischen Indikationen von Cannabinoiden ist ernüchternd und unterstützt nicht die Euphorie für einen breiten medizinischen Einsatz«, schreiben Schäfer und sein Kollege Professor Dr. Lukas Radbruch im Editorial von »Der Schmerz«. Cremer-Schaeffer, der ebenfalls Anästhesist ist, pflichtete bei: »Cannabis ist eine Alternative für bestimmte Patienten, aber kein Arzneimittel, auf das wir gewartet haben.« /

Die Autorin

Annette Mende studierte Pharmazie in Bonn und erhielt 2002 die Approbation als Apothekerin. Sie arbeitete mehrere Jahre in Krankenhaus- und verschiedenen öffentlichen Apotheken in Schweden und Deutschland. Nach Volontariat bei der Springer-Medizin-Verlagsgruppe und Tätigkeit als Redakteurin im Newsroom der Ärzte Zeitung wechselte sie 2011 in das Berliner Büro der Pharmazeutischen Zeitung.

 

a.mende@avoxa.de

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