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Abhängigkeit und Missbrauch

Vom Heilmittel zum Suchtmittel

23.06.2008
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Abhängigkeit und Missbrauch

Vom Heilmittel zum Suchtmittel

Von Bettina Sauer, Berlin

 

Etwa 1,5 Millionen Menschen sind in Deutschland abhängig von Arzneimitteln. Hinzu kommen unbekannte Fälle und ein missbräuchlicher Einsatz von Medikamenten. Bei einem Symposium in Berlin stellte die Bundesapothekerkammer einen Leitfaden vor. Damit können Apotheker dem Problem besser vorbeugen und abhelfen.

 

Jürgen Schenk erhielt 22 Jahre lang Drogen auf Rezept. Zum Arzt gegangen war der Tontechniker (heute 56), weil er unter Panikattacken und Schlafstörungen litt. Anstelle einer Diagnose bekam er eine Verordnung über Bromazepam. Das Benzodiazepin verschaffte Schenk Ruhe und Entspannung. Er schluckte es abends, dann öfter, seine Gedanken kreisten zunehmend um Einnahmezeiten und Dosissteigerungen. Immer häufiger suchte er den Arzt auf, stets erhielt er ein neues Rezept. »Einmal hat mich der Arzt gewarnt, ich dürfe nicht so viel von dem Mittel nehmen«, sagt Schenk rückblickend. »Zudem riet er mir, die Rezepte in verschiedenen Apotheken einzulösen.« Seine Abhängigkeit hätten Freunde und Bekannte erst bemerkt, als er »schon ein ganz komischer Mensch« war. »Sie wunderten sich, dass ich so viel und so wirr rede und fürchteten meine Wutausbrüche.« Als Schenk spürte, dass seine Frau ihn bald verlassen würde, entschloss er sich zum stationären Entzug. Mit Erfolg. Seit mittlerweile sieben Jahren braucht Schenk keine Benzodiazepine mehr. Während des Entzugs ergründeten und behandelten die Ärzte auch seine ursprünglichen Beschwerden. Demnach hätte der Arzt 22 Jahre zuvor eine antidepressive Therapie einleiten sollen, anstatt Beruhigungsmittel zu verordnen.

 

Von seinen Erlebnissen berichtete Schenk vergangene Woche in Berlin beim Symposium »Medikamente: Abhängigkeit und Missbrauch« der Bundesapothekerkammer (BAK). »Auf diesem Gebiet erfüllen Apotheker mit den Ärzten eine wichtige Funktion im Patientenschutz«, sagte BAK-Präsidentin Magdalene Linz. Das gelte bei der Abgabe verschreibungspflichtiger Arzneimittel; und in der Selbstmedikation trügen sie sogar allein die Verantwortung für die Sicherheit der Kunden. Um sie dabei zu unterstützen, präsentierten die Experten einen neuen Leitfaden der BAK für die apothekerliche Praxis.  »Ich freue mich sehr über dieses suchtpräventive Engagement«, kommentierte Sabine Bätzing, Drogenbeauftragte der Bundesregierung, bei der Veranstaltung.

 

Bundesweit sind nach Schätzungen der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen etwa 1,5 Millionen Menschen abhängig von Medikamenten. Der Großteil von etwa 1 bis 1,2 Millionen entfällt dabei auf Beruhigungsmittel vom Typ der Benzodiazepine. »Sie bergen, wie auch andere psychotrope Medikamente, durch ihre stimmungsverändernde Wirkung ein hohes Abhängigkeitspotenzial«, erläuterte Bätzing. Meist entwickle sich eine Arzneimittelsucht schleichend, um dann sehr unauffällig für die Außenwelt zu verlaufen. Als Symptome nennt die aktuelle 10. Fassung der »International Classification of Diseases« der Weltgesundheitsorganisation WHO (ICD-10) unter anderem einen starken Konsumwunsch oder -zwang, eine verminderte Kontrolle im Umgang mit dem Stoff, Entzugserscheinungen beim Absetzen und eine Toleranzentwicklung, also einen Wirkverlust und/oder die Steigerung der Dosis. Oft geht mit der Abhängigkeit ein Missbrauch einher, also eine absichtliche übermäßige Verwendung von Arzneimitteln mit körperlichen oder psychischen Folgeschäden (so die Definition der EG-Richtlinie über Humanarzneimittel). Ein Arzneimittelmissbrauch kann aber auch aus anderen Gründen stattfinden, etwa zum Abnehmen oder zum Muskelaufbau. Egal ob nur Abhängigkeit, nur Missbrauch oder von beidem etwas - die Folgen reichen mitunter weit. Als »dringende Indikationen«  für einen ambulanten oder stationären Entzug nannte Dr. Constanze Jacobowski aus dem Ausschuss Sucht und Drogen von der Bundesärztekammer medikamentenverursachte Kopfschmerzen oder Depressionen, die Einschränkung von Gedächtnis und Merkfähigkeit, Gefühlsverflachung, Muskelschwäche und Koordinationsstörungen.

 

»Auch Vertreter aus dem Bereich Selbstmedikation bergen ein Abhängigkeits- oder Missbrauchspotenzial«, sagte  Professor Dr. Martin Schulz, Geschäftsführer Arzneimittel der ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände und Mitautor des neuen apothekerlichen Leitfadens. Als Beispiele nannte er Beruhigungs- und Abführmittel und abschwellende Nasentropfen. »Deshalb gilt die 4-K-Regel der Bundesärztekammer nicht nur für Ärzte, die Arzneimittel verordnen, sondern auch für Apotheker, die Medikamente für ihre Kunden auswählen.« Sie lautet:

 

klare Indikation: Verschreibung nur bei klarer vorheriger Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten über das bestehende Abhängigkeitspotenzial

korrekte Dosierung: Abgabe kleinster Packungsgrößen, indikationsgerechte Dosierung

kurze Anwendung: Therapiedauer mit dem Patienten vereinbaren. Kurzfristige Wiedereinbestellung, sorgfältige Überprüfung der Weiterbehandlung

kein abruptes Absetzen: zur Vermeidung von Entzugserscheinungen und Rebound-Phänomen nur ausschleichend dosieren.

 

»Hinweise auf einen bereits bestehenden kritischen Arzneimittelkonsum ergeben sich in der Apotheke vor allem aus dem Gespräch«, sagte Schulz. Apotheker sollten darauf achten, ob ein Kunde sehr häufig nach Arzneimitteln mit einem Abhängigkeits- oder Missbrauchspotenzial verlangt (siehe dazu Kasten) oder große Mengen davon wünscht. Möglicherweise ergäben sich auch Hinweise auf die Beschaffung aus verschiedenen Apotheken. Weiterhin empfiehlt Schulz einen genauen Blick auf die Rezepte. Bringt ein Patient häufig Privatrezepte mit kritischen Arzneimitteln, oder stammen seine Verordnungen von verschiedenen Ärzten? Versucht er, das Medikament ohne Rezept zu bekommen, das er zum Beispiel »verloren« hat? Oder überreicht er dem Apotheker gar ein gefälschtes Rezept?

Arzneimittelgruppen mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial

Benzodiazepine und deren Analoga (Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon): In therapeutischen Dosen kann nach zwei bis vier Monate eine Abhängigkeit entstehen, in sehr hohen Dosen schon nach etwa vier Wochen. Der Entzug erfolgt ambulant oder stationär, je nach konsumierter Menge und der Situation des Betroffenen.

 

Opiate und Opioide: In der kontrollierten Schmerztherapie besteht kaum Gefahr einer missbräuchlichen Einnahme. Apotheker sollten dennoch auf Hinweise darauf achten, etwa die Weitergabe an Dritte oder Beschwerden über angebliche Minderfüllung. Ein Entzug erfolgt stationär. Bei Verdacht auf missbräuchliche Verwendung des verschreibungsfreien Hustenmittels Dextrometorphan empfiehlt sich eine Meldung an die Arzneimittelkommission Deutscher Apotheker.

 

Kopfschmerz- und Migränemittel: Sie können medikamentenverursachten Kopfschmerz auslösen und sind daher höchstens drei Tage hintereinander und zehn Tage im Monat einzusetzen. Der Entzug erfolgt meist abrupt und stationär.

 

Hypnotika (H1-Antihistaminika wie Diphenhydramin und Doxylamin): In der Selbstmedikation nicht länger als zwei Wochen einsetzen. Ansonsten können beim Absetzen Schlafstörungen verstärkt wieder auftreten. Ein Entzug erfolgt meist durch ambulantes Ausschleichen.

 

Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil, Amfepramon, Cathin, Phenylpropanolamin, Ephedrin): Bei Verdacht auf missbräuchliche Verwendung empfiehlt sich eine Meldung an die Arzneimittelkommission Deutscher Apotheker.

 

Abführmittel: Abzugrenzen von einem dauerhaften Fehlbebrauch ist ein Missbrauch, vor allem zur Gewichtsreduktion oder bei Essstörungen. Eine Entwöhnung sollte unter ärztlicher Betreuung erfolgen.

 

Entwässerungsmittel: Ein Missbrauch findet vor allem zur Gewichtsreduktion oder zur »Entschlackung« statt.

 

Vaskonstriktorische Rhinologika: Sie führen schnell zum Rebound, also einem starken Anschwellen der Nasenschleimhaut beim Absetzen. Deshalb sind sie in der Selbstmedikation nicht länger als sieben Tage einzusetzen.

 

Quelle: Leitfaden für die apothekerliche Praxis

»Bei all diesen Hinweisen besteht die gesetzliche Pflicht zum Handeln«, betonte Schulz. Denn gemäß § 17, Absatz 8 der Apothekenbetriebsordnung hat das pharmazeutische Personal einem erkennbaren Arzneimittelmissbrauch in geeigneter Weise entgegenzutreten. Was das heißt, erläutert der neue Leitfaden. An erster Stelle steht demnach die Rücksprache mit dem Arzt, der das Medikament verordnet hat  - beziehungsweise mit den Ärzten. Weiterhin ermutigte Schulz die Apotheker, eine anonymisierte Meldung an die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) zu schicken. Hierzu sollen sie den Berichtsbogen der AMK verwenden, der sich unter www.abda-amk.de sowohl online ausfüllen als auch ausdrucken lässt.

 

Vor allem aber benötige der Betroffene selbst dringend Informationen, auch wenn der Apotheker ihm die Abgabe eines Medikaments verweigert. Diese umfassen die Risiken des schädlichen Arzneimittelgebrauchs, medikamentöse und nicht-medikamentöse Alternativen, beziehungsweise Hilfs- und Entzugsangebote. Der Apotheker sollte möglichen Betroffenen einen Besuch beim Arzt des Vertauens empfehlen, darüber hinaus über Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen informieren (siehe dazu Kasten). Idealerweise legt er sich Adressen eines Arztes mit suchtmedizinischer Qualifikation, einer Suchtberatungsstelle und einer Suchtselbsthilfegruppe in der Nähe bereit. Betroffenen, die sich erst in Ruhe informieren möchten, hilft ein Buchtipp.

Anlaufstellen und Leitfaden

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen: www.dhs.de

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: www.bzga.de

Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen (NAKOS): www.nakos.de

Den Leitfaden für die apothekerliche Praxis »Medikamente: Abhängigkeit und Missbrauch« können Interessenten online herunterladen unter: www.abda.de/fileadmin/downloads[...]

 

»Schon das Ansprechen des Problems Arzneimittelabhängigkeit und Missbrauch zeigt nachweislich eine Wirkung«, betonte Jacobowski. Sie und die anderen Referenten gaben hilfreiche Tipps für das heikle Unterfangen.  »Apotheker sollten das Gespräch unter vier Augen suchen und dabei Vorwürfe und den erhobenen Zeigefinger vermeiden«, sagte Linz.  »Zeigen Sie vielmehr Verständnis für die Versuche des Patienten, Probleme mit Arzneimitteln zu bewältigen.« Als Anknüpfungspunkte eigneten sich insbesondere die möglichen Folgeschäden oder die Nachfrage, ob der Betroffene bereits daran leide oder einen Wirkverlust des Medikaments bemerke, sagte Jacobowski: »Die eindeutige, aber vorwurfsvolle Benennung eines Zusammenhanges hilft enorm dabei, den Patienten zu therapeutischen Schritten zu motivieren.«

 

Diese Ratschläge entstammen der sogenannten motivierenden Gesprächsführung. Auch der Krankenhausapotheker Dr. Ernst Pallenbach aus Villingen-Schwenningen erzielte damit schon gute Erfolge, wie er berichtete. Er hat ein Modellprojekt entwickelt, bei dem der Apotheker, zusammen mit dem Hausarzt, ambulant einen Benzodiazepin-Entzug durchführt. Zunächst kontaktiert Pallenbach telefonisch Betroffene, die ihm der Hausarzt vermittelt hat. Nach Möglichkeit verabredet er sich mit ihnen zu einem Beratungsgespräch, meist in häuslicher Umgebung. Wenn sich der Patient in dieser Unterredung für einen Entzug entscheidet, entwickelt Pallenbach ein individuelles  Therapieschema, um die Benzodiazepin-Dosis stufenweise über  mehrere Wochen zu reduzieren. Er stimmt den Plan mit dem Hausarzt ab, unterweist den Patienten in der praktischen Durchführung und legt weitere Gesprächstermine fest. »Die Patienten brauchen während des Entzugs Rückmeldung und Bestätigung für ihre Bemühungen«, sagte er. Mittlerweile hat er 38 Patienten betreut. 21 von ihnen benötigen heute überhaupt keine Benzodiazepine mehr, sieben weitere reduzierten immerhin die Dosis. Pallenbach veranstaltet bei der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg Fortbildungen zum Thema. Er empfiehlt den Besuch, bevor Apotheker entsprechende Modellprojekte starten. Andere Landesapothekerkammern und die BAK wollen das Fortbildungskonzept wahrscheinlich übernehmen. Bätzing befürwortete diese Form des ambulanten Entzugs sowie integrative, kassenfinanzierte Modelle, möglicherweise unter Einbezug von Sozialarbeitern und Psychotherapeuten.

 

»Wenn Patienten sich gegen das Programm entscheiden oder damit nicht von den Benzodiazepinen loskommen, versuche ich, ihnen andere Hilfsangebote nahezulegen«, sagte Pallenbach. »Selbst Härtefällen, die dringend einen stationären Entzug brauchen, kann der Apotheker helfen, indem er ihnen den richtigen Weg weist.«

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