Pharmazeutische Zeitung online
Qualitätsinitiative

Internisten wollen klug entscheiden

13.04.2016
Datenschutz bei der PZ

Von Annette Mende, Mannheim / Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) will der allgegenwärtigen Über- und Unterversorgung von Patienten im Medizinbetrieb entgegenwirken und hat dazu die Kampagne »Klug entscheiden« ins Leben gerufen. Beim Internistenkongress in Mannheim wurden erste Ergebnisse präsentiert.

Ist diese CT-Aufnahme wirklich sinnvoll oder hat sie der Arzt lediglich aus Verlegenheit angeordnet? Braucht dieser Patient tatsächlich ein Antibiotikum oder bekommt er es nur, weil er es so aggressiv einfordert? Fragen wie diese tauchen im Alltag immer wieder auf und lassen mitunter Zweifel an der Evidenzbasierung manch einer ärztlichen Entscheidung aufkommen.

 

Die Initiative »Klug entscheiden« soll hier gegensteuern: Sie benennt ärztliche Leistungen, die entweder sinnvoll wären, aber zu selten gemacht werden, oder umgekehrt trotz fehlender Nutzenbelege zu oft angewandt werden. »Wir versprechen uns davon eine Sensibilisierung, dass nicht immer alles Machbare auch durchgeführt werden muss«, sagte Professor Dr. Gerd Hasenfuß, Vorsitzender der DGIM und Kardiologe an der Universität Göttingen.

 

Das ist ein mutiges Unterfangen, denn die DGIM muss dabei den Finger in die Wunde legen und offenbaren, wo ihre Mitglieder häufig von den Empfehlungen der Leitlinien abweichen, obwohl das nicht im Sinne des Patienten ist. Doch die Indikationsqualität lässt sich so verbessern, wie die Kampagne »Choosing wisely« in den USA gezeigt hat, die der DGIM als Vorbild diente. Die deutschen Internisten gehen sogar noch einen Schritt weiter als ihre Kollegen in Übersee und beschränken sich nicht auf Negativempfehlungen, also Beispiele für Überversorgung. »Auch die Unterversorgung mit bestimmten Leistungen ist ein relevantes Problem, das wollten wir nicht außer Acht lassen«, begründete Hasenfuß.

 

Im Zuge der Kampagne haben die elf internistischen Schwerpunktgesellschaften der DGIM je fünf Beispiele für Über- beziehungsweise Unterversorgung aus ihrem jeweiligen Fachgebiet benannt. Diese Listen werden nun nach und nach im »Deutschen Ärzteblatt« veröffentlicht; den Anfang hat die Deutsche Gesellschaft für Infektiologie bereits gemacht. Auch die Kardiologen verrieten in Mannheim schon teilweise, was sie empfehlen werden.

 

Zu viel Bildgebung, zu wenig Medikamente: So lassen sich die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zusammenfassen. Demnach erhalten in hausärztlichen Praxen nur 55 Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern eine dauerhafte Behandlung mit einem Blutgerinnungshemmer – obwohl das eigentlich erforderlich wäre. Auch die Versorgung von Patienten mit erhöhtem Cholesterolwert mit Statinen ist offenbar unzureichend. Dafür wird bei Menschen ohne typische Anzeichen für eine koronare Herzerkrankung zu häufig eine Computertomografie der Herzkranzgefäße angeordnet. »Gerade kostenintensive bildgebende Verfahren werden viel zu häufig eingesetzt. Gründe dafür könnten die Unsicherheit des Arztes, aber auch das Drängen vonseiten der Patienten sein«, sagte Hasenfuß.

 

Das ist eigentlich nichts Neues, doch muss es offenbar noch einmal in aller Deutlichkeit benannt werden. Dasselbe gilt auch für die Liste der Infektiologen. Sie enthält etwa die Impfempfehlungen gegen Grippe für die bekannten Risikogruppen sowie gegen Masern für Kinder und nach 1970 Geborene. Von den Negativempfehlungen haben bezeichnenderweise alle fünf mit Antibiotika zu tun: Diese sollen explizit nicht verordnet werden bei unkomplizierten akuten Atemwegsinfektionen, bei asymptomatischer Bakteriurie und beim Nachweis erhöhter Entzündungswerte wie C-reaktives Protein ohne klinische Symptome einer Infektion.

Offenbar zu lange werden Antibiotika häufig nach Operationen eingesetzt; die Infektiologen weisen darauf hin, dass im Rahmen der perioperativen Infektionsprophylaxe nur in Ausnahmefällen mehr als eine Gabe nach der OP erforderlich ist. Nach einer Therapie mit Breitspektrum-Antibiotika sind häufig im Bronchialsekret oder in Stuhlproben Hefepilze der Gattung Candida nachweisbar. Das allein ist aber keine Indikation für eine antimykotische Therapie, wie die Infektiologen betonen, denn es zeigt lediglich eine Candida-Besiedelung des Patienten an, nicht jedoch eine Infektion.

 

Dass das Interesse an der Klug-entscheiden-Kampagne bei den Ärzten groß ist, zeigte sich beim Internistenkongress: Die entsprechende Session war gut besucht und im Anschluss an die Vorträge wurde angeregt diskutiert. Vor allem die Überversorgung ist vielen offenbar ein Dorn im Auge. In einer Mitgliederbefragung der DGIM gaben 80 Prozent an, dass sie darin ein relevantes Problem sehen; 50 Prozent hielten Überversorgung sogar für ein großes Problem. Als häufigste Gründe für überflüssige Leistungen wurden Sorge vor Behandlungsfehlern und das Anspruchsdenken der Patienten angegeben. Auch hier will die Klug-entscheiden-Kampagne eine Hilfestellung geben: Um Ärzte in der Kommunikation mit fordernden Patienten zu unterstützen, sollen die Empfehlungen auch in patientengerechter Sprache herausgebracht werden.

 

Wie kluge Entscheidungen gemäß der vorliegenden Evidenz ausfallen sollten, ist in diversen Leitlinien zusammengefasst. Doch diese sind aus Sicht der DGIM oft unverständlich, unübersichtlich und zu lang. »Das legt für uns die Vermutung nahe, dass ein Teil der Fälle von Über- oder Unterversorgung darauf zurückzuführen sind, dass den Ärzten die notwendigen Informationen fehlen«, so Hasenfuß. Neue Formen von Leitlinien sollen daher das Wissen besser zum praktizierenden Arzt transportieren. Eine Hilfestellung bietet bereits jetzt die kostenlose App »Mobile Leitlinien Innere Medizin«, die über Entscheidungsbäume den Arzt zu einer evidenzbasierten Behandlung leiten soll. /

Mehr von Avoxa