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Krebstherapie

Mangelernährung senkt die Chancen

10.04.2006  10:22 Uhr

Krebstherapie

Mangelernährung senkt die Chancen

von Conny Becker, Berlin

 

Mangelernährung ist der Deutschen Krebsgesellschaft zufolge neben der Sepsis die häufigste Todesursache von Krebspatienten. Denn diese verlieren bei einer Gewichtsabnahme  nicht überschüssiges Fett, sondern essenzielle Muskelmasse. Bei Krebspatienten sollte daher stets ein Augenmerk auf der Ernährung liegen.

 

»Der Gewichtsverlust ist eines der typischen Tumoranzeichen«, sagte Dr. Jann Arends auf einem von Baxter ausgerichteten Symposium im Rahmen des Deutschen Krebskongresses in Berlin. Einer Untersuchung mit mehr als 3000 Tumorpatienten zufolge hat bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung mehr als die Hälfte der Betroffenen in den vorangegangenen sechs Monaten an Gewicht verloren. Etwa jeder Siebte nahm sogar mehr als 10 Prozent seines Ausgangsgewichts ab, berichtete der Oberarzt an der Klinik für Internistische Onkologie an der Universität Freiburg. Ein solcher unbeabsichtigter Gewichtsverlust von mehr als 10 Prozent des Ausgangsgewichts im vergangenen halben Jahr gilt als schwere klinische Mangelernährung. Angst, Depression oder Einsamkeit können Krebspatienten ebenso den Appetit verderben wie tumorassoziierte Schmerzen oder therapiebedingte Übelkeit, Geschmacksveränderungen, Mundtrockenheit, Soorbefall oder Ulcerationen im Magen-Darm-Trakt. Während zum Beispiel Brustkrebspatientinnen selten betroffen sind, ist unter Patienten mit Magen- oder Speiseröhrenkrebs ein Großteil mangelernährt.

 

Häufig sei der Gewichtsverlust »chronisch progredient«. Denn vor allem Patienten mit GI-Tumoren im fortgeschrittenen Stadium weisen eine deutlich zu geringe Energiezufuhr auf. »Die Patienten nehmen rund 500 bis 1000 kcal pro Tag weniger auf als normal«, so Arends. Ihr Tagesbedarf liege eigentlich bei 1800 bis 2000 kcal und entspreche damit dem von Gesunden. Die körperliche Aktivität der Patienten sei zwar häufig reduziert, ihr basaler metabolischer Bedarf aber etwas erhöht. Dies ist dadurch zu erklären, dass zum einen der Tumor eine zwei- bis dreifach höhere metabolische Aktivität aufweist als andere Körpergewebe; er setzt etwa Proteolyse induzierende und Fett mobilisierende Faktoren frei. Zum anderen ist aber auch der gesamte Stoffwechsel bei Tumorpatienten verändert.

 

Der Körper hat Stress

 

Sowohl ein Stresszustand als auch eine inflammatorische Aktivität lassen sich messen: Im Blutbild sind die Werte der inflammatorischen Zytokine TNF-alpha, Interleukin 1 und 6 ebenso erhöht wie die der Entzündungsmarker C-reaktives Protein, Fibrinogen oder die Thrombozytenzahl. Der Albuminspiegel ist dagegen typischerweise gesenkt. Darüber hinaus spiegelt die hohe Konzentration der Hormone Cortisol und Glukagon sowie der Katecholamine die Stresssituation das Körpers wider.

 

Parallel dazu ist der Stoffwechsel der einzelnen Nahrungsbestandteile beim Krebspatienten verändert. Wie eine Untersuchung mit 85 Patienten ergeben hat, lag bei diesen der Gesamt-Energieumsatz bei 25 bis 30 kcal/kg. »Auffällig ist, dass sie relativ wenig Glucose verbrennen und relativ gut Fett oxidieren«, sagte der Mediziner. Die in der Regel eingeschränkte Glucoseoxidationsrate führe leicht zu Glucoseintoleranz und Insulinresistenz. Dadurch, dass die Patienten gleichzeitig Fett gut oxidieren, tolerieren sie mehr Fett, als Gesunden empfohlen werde. Das zusätzliche Fett sollte vorzugsweise in Form von Oliven- oder Rapsöl zugeführt werden, die mit Ölsäure, einer einfach ungesättigten Omega-9-Fettsäure, einen »reinen« Energieträger enthält. Auch Omega-3-Fettsäuren sollten laut Deutscher Krebsgesellschaft vermehrt aufgenommen werden. »Typische Pflanzenöle wie Sonnenblumen-, Soja-, Distel- oder Weizenkeimöl enthalten überwiegend Linolsäure«, so Arends. Die essenzielle Omega-6-Fettsäure diene als Substrat für die Eicosanoid-Synthese, genauer für PGE2, TXA2 und LTA4, die In-vitro-Daten zufolge proinflammatorisch, immuno-suppressiv und tumor-proliferations-fördernd wirkten. Dies bedeute für mangelernährte Tumorpatienten: Mehr Fett zu sich zu nehmen, dabei weniger Omega-6-Fettsäuren, und weniger Glucose. Der Einsatz von Antioxidantien ist zwar theoretisch sinnvoll, ein Nutzen aber nicht wissenschaftlich belegt.

 

Da ein Gewichtsverlust bei Krebspatienten laut Studien mit einer Reduktion von Lebensqualität, Therapieverträglichkeit und -ansprechen und sogar der Überlebenszeit korreliert, muss er möglichst vermieden beziehungsweise aufgehoben werden. Wichtig sei, eine Mangelernährung früh zu erkennen, so Arends. Krebspatienten sollten zum Beispiel ein Essprotokoll führen. Mediziner könnten einen Gewichtsverlust erfragen und mittels Messung des Armumfangs oder einer Bioimpedanzanalyse den Status des Patienten ermitteln. Hilfreich können hier einheitliche Skalen wie die so genannte Subjektive Globaleinschätzung der Charité oder der Nutrition Risk Score sein.

 

Die zusätzlich benötigte Energiemenge können Patienten dann über besonders schmackhaft zubereitetes Essen oder Trinknahrung zu sich nehmen. In einem nächsten Schritt kann enterale Sondenkost zum Einsatz kommen. Auch vor parenteraler Ernährung sollten Mediziner nach Meinung des Referenten nicht Halt machen, da viele Patienten bereits einen Port haben. Indiziert ist die künstliche Ernährung laut der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin, wenn zu erwarten ist, dass die normale Nahrungsaufnahme über mehr als fünf Tage unter 500 kcal pro Tag liegt oder über mehr als zwei Wochen nur etwa 60 bis 80 Prozent des errechneten Bedarfs erreicht.

 

Vorteil für parenterale Ernährung

 

Welchen Effekt eine frühe parenterale Supplementernährung bei Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden erzielt, sollte eine Studie am Universitätsklinikum Mannheim klären. Im Detail wollten die Mediziner erfahren, wie sich die Körperzusammensetzung, aber auch die Lebensqualität der palliativ behandelten Menschen verändert. Dazu randomisierten sie 152 mangelernährte Tumorpatienten in zwei Gruppen. Die erste erhielt zusätzlich zur oralen Ernährung enterale Supplemente, die zweite darüber hinaus auch eine parenterale Supplementation (zentralvenös). Die Energie- beziehungsweise Proteinzufuhr war in beiden Studienarmen gleich (pro Tag rund 2200 kcal und 100 g), in der zweiten Gruppe wurden aber 30 Prozent des Gesamtwerte parenteral über einen bereits vorhandenen Port verabreicht. Mit diesem eher geringen Anteil sollte eine Glucoseentgleisung, eine bekannte metabolische Komplikation, vermieden werden, erklärte Studienleiter Edward Shang. Zudem konnten die Patienten die Infusion so über Nacht erhalten, waren tagsüber in ihrer Lebensqualität nicht eingeschränkt und konnten ebenfalls essen.

 

Alle Patienten, von denen mehr als Dreiviertel an einem GI-Tumor litten, führten ein Ernährungstagebuch und beurteilten alle sechs Wochen ihre Lebensqualität mittels des standardisierten EORTC-Fragebogens. In den selben Zeitintervallen maßen die behandelnden Mediziner Körpergewicht und BMI, führten Bioimpedanzanalysen (BIA) und eine indirekte Kalorimetrie durch und verfolgten die Blutwerte.

 

Während der Verlauf von Gewicht und BMI sich erst ab der 48. beziehungsweise 36. Woche signifikant zu Gunsten der Gruppe der zusätzlich parenteral Ernährten entwickelten, ließen BIA-Messungen schon deutlich früher Unterschiede erkennen. So nahmen das Körperfett und die Körperzellmasse in der Vergleichsgruppe stetig ab, während sie in der Studiengruppe nahezu konstant blieb. Dagegen stiegen die Anteile von Körperwasser und Extrazellulärmasse in der Vergleichsgruppe von Anfang an, blieben im Studienarm jedoch konstant. Dies spiegelt die zwei Charakteristika bei Tumorpatienten wider: Sie nehmen Fett und Körperzellmasse in ähnlichem Ausmaß ab und gleichzeitig an extrazellulärer Flüssigkeit zu, was zu Schwellungen und Ödemen führen und das tatsächliche Ausmaß des Gewichtsverlusts verschleiern kann.

 

In der Mannheimer Studie hatten die zusätzlich parenteral Ernährten zudem signifikant mehr Appetit und eine hoch signifikant erhöhte Lebensqualität gegenüber der Vergleichsgruppe. Überdies ergab sich ein hoch signifikanter Überlebensvorteil (mittleres Überleben zwölf versus neun Monate), was allerdings kein primärer Studienendpunkt war. »Die Überlebensdaten muss man kritisch betrachten, da wir viele Entitäten hatten«, schränkte Shang ein. Um diese Daten zu festigen, würden weitere prospektive randomisierte Studien benötigt. Ein Grund für die besseren Ergebnisse bei zusätzlicher parenteraler Ernährung ist, dass die Chemotherapie Mukositis, Erbrechen oder Diarrhö hervorrufen kann, was die Aufnahme der Nahrungsbestandteile aus dem Darm erschwert. Eine Malabsorption betrifft Schätzungen zufolge zwischen 10 und 15 Prozent aller Tumorpatienten.

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