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Therapie der Demenzen

21.02.2006
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Pharmacon Davos 2006

Therapie der Demenzen

 

Als Demenz bezeichnet man den Verlust ehemals vorhandener geistiger Leistungen in mehr als nur einem Bereich, der zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung der Alltagsbewältigung führt und nicht durch einen vorübergehenden Verwirrtheitszustand bedingt ist.

 

Unter den zahlreichen Demenzformen ist die Alzheimer-Demenz mit extrazellulären Amyloidplaques und intraneuronalen Neurofibrillen die häufigste. Neben den Genen ist das Alter der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung einer Demenz. Bereits ein Drittel der über 85-Jährigen hat eine Demenz. »Wenn wir 100 Jahre alt würden, hätten 100 Prozent eine Demenz«, so Professor Dr. Hans Förstl, Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum rechts der Isar, München. Dabei haben Frauen ein größeres Demenzrisiko als Männer, da sie eine  höhere Lebenserwartung haben.

 

Vor allem hinsichtlich der  Prävention sollte der Apotheker seine Beratungsaktivität sehr ernst nehmen. »Hier trägt der Apotheker Mitverantwortung«, so der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie. Denn die frühzeitige Behandlung von Hypertonie, Hypercholesterolämie, Diabetes mellitus und Alkoholismus senkt das Demenzrisiko. Auch das Pflegen von Kontakten, sportliche Aktivitäten und persönliche Interessen sollten bis ins hohe Alter aufrechterhalten bleiben. Einen präventiven Effekt scheinen auch Statine und einige nicht steroidale Antirheumatika zu haben, wobei dies bei dem derzeitigen Wissensstand nur als positiver Nebeneffekt der eigentlichen Indikation zu verstehen sei.

 

Therapeutisch werden zurzeit zwei Ansätze verfolgt. Zum einen leidet das Gehirn an einem Überangebot an Glutamat. Infolge des vermehrten postsynaptischen Calcium-Einstroms wirkt Glutamat neurotoxisch. Diesem wirkt der NMDA-Rezeptorantagonist Memantine entgegen. Zum anderen liegt bei Demenzpatienten ein Mangel an Acetylcholin vor. Cholinesterasehemmer wie Donezepil, Rivastigmin und Galantamin verhindern den Abbau des Acetylcholins. Die auf den ersten Blick paradox erscheinende Kombination der glutamatergen und cholinergen Intervention ist sinnvoll und ihre Wirksamkeit in Studien nachgewiesen. »Der Nettoeffekt ist, dass das Signal-Rausch-Verhältnis verbessert wird«, sagte Förstl. Hinsichtlich der Wirkung symptomatisch wirkender Antidementiva würden jedoch aus Unkenntnis über die Natur von Demenzen an den Behandlungserfolg vollkommen unrealistische Erwartungen gestellt. So fordere zum Beispiel die Kassenärztliche Vereinigung einen Wirksamkeitsnachweis nach drei Monaten. Symptomatisch wirkende Antidementiva führen jedoch zu einer Parallelverschiebung des natürlichen und äußerst heterogenen, am einzelnen Patienten vollkommen unvorhersehbaren Krankheitsverlaufs. »Die Wirkung ist in keinster Weise vorhersehbar, wohl aber die Nebenwirkungen«, betonte der Mediziner.

 

Neben den Minus-Symptomen der Demenz wie Amnesie, Aphasie und Depressionen können im Verlauf auch Plus-Symptome auftreten, die teilweise dem Krankheitsbild einer Schizophrenie ähneln. Dazu zählen zum Beispiel Wahnideen und Halluzinationen. Bei gleichzeitig ausgeprägten Alzheimer- und Parkinson-Veränderungen spricht man von einer Demenz mit Lewy-Körperchen. Vaskuläre Demenzen sind durch eine Mikro- oder Makroangiopathie charakterisiert. »Vaskuläre Demenzen treten bei Über-50-Jährigen nie ohne eine gleichzeitige Alzheimer-Veränderung auf«, betonte Förstl. Bei der Demenz im Alter handle es sich fast immer um ein »Alzheimer plus«. Zur Behandlung der schizophrenieartigen Symptome können moderne Neuroleptika eingesetzt werden. Allerdings habe sich hier gezeigt, dass zum Beispiel Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin und Risperidon das Risiko für einen Hirninfarkt erhöhen. Ältere Neuroleptika seien allerdings keine Alternative. Verglichen mit Risperidon ist das Hirninfarkt-Risiko beispielsweise unter Haloperidol sogar doppelt so hoch. »Die einzige Möglichkeit sind also moderne Atypika und diese nur für eine ganz kurze Zeit«, so der Mediziner.

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