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Herzinfarkt und Schlaganfall sind kein Zufall

21.02.2006
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Pharmacon Davos 2006

Herzinfarkt und Schlaganfall sind kein Zufall

 

Die Pathogenese der Atherosklerose als Vorläufer von Herzinfarkt und Schlaganfall beginnt mit Läsionen im Gefäßendothel.

 

Ein Reaktionsweg startet mit der Umwandlung von VLDL-Partikeln in LDL-Partikel durch eine Lipase, erläuterte Professor Dr. Dr. Walter Schunack von der Freien Universität Berlin. Als Produkt entstehen dabei unter anderem ungesättigte Fettsäuren wie Ölsäure. Am Ende einer Reaktionskette führen diese schließlich zur Dephosphorylierung des Proteins Bad (Bcl2-antagonist of cell death). »Eine tödliche Substanz, welche die Apoptose der Endothelzelle einleitet«, so Schunack. Bad könne auch erklären, warum Herzinfarkte häufiger auftreten als Schlaganfälle: Die Herzmuskelzellen decken ihren Energiebedarf zu mehr als 70 Prozent aus Fetten. Die Koronargefäße sind daher einer hohen Fettsäure-Konzentration ausgesetzt. Im Gegensatz dazu decken Gehirnzellen ihren Energiebedarf hauptsächlich aus Kohlenhydraten.

 

Die Endothelschäden führen zur Einwanderung von LDL-Partikeln und zur Ablagerung von Cholesterol in der Wand der Blutgefäße. Nach Phagozytose des LDLs durch Makrophagen bilden sich daraus Schaumzellen, aus denen schließlich atherosklerotische Plaques entstehen. Dies führt zur Einengung der Strombahn. Durch Thrombenbildung können die Koronararterien so teilweise oder vollständig verschlossen werden, was zum Herzinfarkt führen kann.

 

Das Herzinfarktrisiko lasse sich beispielsweise anhand der PROCAM-Studie (Prospective Cardiovascular Münster Study) berechnen. Neben LDL, HDL und Triglyceriden werden Alter, systolischer Blutdruck, Nikotinkonsum, Diabetes und familiäre Disposition in die Berechnung einbezogen. Der mit Abstand wichtigste modifizierbare Risikofaktor sei das LDL-Cholesterol. Auf den nächsten Plätzen folgen niedriges HDL, Rauchen und erhöhter systolischer Blutdruck. Schunack bezeichnete die Kombination aus Bluthochdruck, erhöhten Cholesterolwerten und Rauchen daher als tödliche Trias des Herzinfarkts.

 

Sowohl für die Sekundär- als auch für die Primärprävention sei der klinische Nutzen einer LDL-Senkung mit Statinen eindeutig belegt. So senkte die Behandlung in der HPS-Studie (Heart Protection Study) die Anzahl von Herzinfarkten um 24 Prozent. Für die Therapie mit Lipidsenkern gebe es keine Normwerte. Vielmehr muss der Arzt die Zielwerte nach dem individuellen Risiko des Patienten festlegen. Bei Hochrisikopatienten solle das LDL möglichst unter 100 mg/dl, besser unter 70 mg/dl liegen. Um diese Werte zu erreichen, sei die synergistische Kombination eines Statins mit dem Cholesterol-Resorptionshemmer Ezetimib besonders effektiv.

 

Wichtigste Einzelmaßnahme zur Reduktion des Herzinfarktrisikos sei es, das Rauchen aufzugeben. Die britische Ärztestudie habe gezeigt, dass der durchschnittliche Lebenszeitverlust eines Rauchers gegenüber einem Nichtraucher zehn Jahre beträgt. Mehr als die Hälfte aller Todesfälle ging dabei auf das Konto von Gefäßerkrankungen. »Wer im Alter von 25 bis 34 Jahren aufhört zu rauchen, kann das Risiko, früher zu sterben, vollständig eliminieren«, betonte Schunack.

 

Zudem seien die Regulation des Blutdrucks, eingeschränkter Alkoholkonsum, Stressabbau und Gewichtsabnahme wichtige Voraussetzungen, um das Herzinfarktrisiko zu senken. »Ein Herzinfarkt muss kein überraschendes Ereignis sein«, fasste Schunack zusammen.

 

»Und auch ein Schlaganfall kommt meistens nicht aus dem Nichts«, knüpfte Professor Dr. Walter Christe vom Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam an. Im Prinzip seien die Risikofaktoren für einen Schlaganfall dieselben wie beim Herzinfarkt: Hypertonie, Hypercholesterinämie, Nikotinkosnum und hohes Alter. Besonders kritisch wird es, wenn mehrere Faktoren zusammenkommen. Ein rauchender Hypertoniker habe beispielsweise ein 20fach erhöhtes Schlaganfallrisiko.

 

Jährlich erleiden mehr als 150.000 Deutsche einen Schlaganfall. 60.000 von ihnen sterben innerhalb eines Jahres. Die Überlebenden sind oft Rest ihres Lebens durch Sprachstörungen und Lähmungen behindert und müssen gepflegt werden. »Nach dem Auftreten erster Symptome beginnt ein Wettlauf mit der Zeit«, so Christe. Die Patienten müssen möglichst schnell behandelt werden. Ziel ist es, die bedrohte Randzone des Infarktes, die Penumbra, zu verkleinern. Nur innerhalb eines Drei-Stunden-Zeitfensters kann die intravenöse thrombolytische Therapie mit dem rekombinanten Gewebsplasminogen-Aktivator rtPA durchgeführt werden. Bislang wird nur bei 3 bis 7 Prozent aller Patienten mit ischämischem Hirninfarkt rechtzeitig die Diagnose gestellt und die systemische Lysetherapie durchgeführt.

 

Die Wahrscheinlichkeit, nach einem ersten Schlaganfall einen weiteren zu erleiden, beträgt 8 bis 15 Prozent pro Jahr. Dabei ist das Risiko in den ersten Wochen am höchsten. Das Rezidivrisiko ist abhängig von weiteren Faktoren wie Lebensalter, Diabetes und Hypertonie. Zur Sekundärprophylaxe bei Patienten mit geringem Rezidivrisiko wird die tägliche Gabe von 50 bis 150 mg ASS empfohlen. Bei hohem Risiko wird mit zweimal täglich 25 mg ASS plus 200 mg retardiertes Dipyridamol (Aggrenox®) behandelt. Häufig treten unter Dipyridamol vor allem in den ersten Tagen starke Kopfschmerzen auf. Die Therapie sollte dennoch fortgeführt werden. Liegt zusätzlich zu einem erhöhten Rezidivrisiko eine periphere arterielle Verschlusskrankheit vor, so ist Clopidogrel indiziert. »Die Kombination von ASS und Clopidogrel bringt keinen Zusatznutzen. Im Gegenteil: Sie erhöht das Blutungsrisiko«, warnte Christe vor der Kombination der beiden Wirkstoffe.

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