Zwei Leitlinien, zwei Empfehlungen

Genau darum geht es: um evidenzbasierte Medizin beziehungsweise Pharmazie. Empfehlungen müssen heutzutage evidenzbasiert sein, also durch saubere wissenschaftliche Studien – am besten randomisiert und doppelblind – untermauert werden. Liegt eine solide Datenbasis aus randomisierten kontrollierten Studien vor, ist das 1a, die höchste Evidenzstufe.

Wird darauf basierend im Einzelfall eine 1a-Empfehlung ausgesprochen, sollte man meinen, dass diese objektiv, verbindlich und unanfechtbar ist. Die Diskussion um die Leitlinien zur lipidsenkenden Therapie hat jedoch gezeigt, dass es ganz so einfach nicht ist. Kommen doch die US-amerikanischen Experten zu ganz anderen Aussagen als ihre europäischen Kollegen, obwohl beide Gremien dieselben Studien ausgewertet haben.

Denn wissenschaftliche Daten sind keineswegs eindeutig, sondern sie sind interpretationsfähig. Offenbar wollten die Amerikaner diesen Interpretationsspielraum so klein wie möglich halten. In ihrer gemeinsamen »Leitlinie zur Therapie des Blutcholesterols zur Senkung des atherosklerotischen kardiovaskulären Risikos« übersetzten ACC und AHA die vorliegenden Studien quasi eins zu eins in Empfehlungen und berücksichtigten dabei ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien. Was darin nicht ausdrücklich geprüft wurde, kann nicht empfohlen werden, so die Methodik der Amerikaner. Die Studien werden isoliert betrachtet, als wäre keinerlei wissenschaftlicher und erfahrungsmedizinischer Kontext vorhanden.

Dieses Vorgehen hat natürlich Konsequenzen. Ein bedeutsames Novum der amerikanischen Empfehlungen ist die Tatsache, dass nicht mehr auf definierte Zielwerte hin behandelt werden soll. »Fire and forget« wird diese Strategie genannt. Es werden Patientengruppen definiert, die laut den Studien von einer Lipidsenkung profitieren, und für diese Patientengruppen wird je nach kardiovaskulärem Ausgangsrisiko entweder eine hochpotente oder eine mittelpotente Langzeittherapie mit Statinen empfohlen.

Dosierungen, keine Zielwerte

Andere lipidsenkende Wirkstoffklassen werden in dieser Leitlinie nicht genannt, denn für sie gebe es keine ausreichende Evidenz. Zielwerte kommen ebenfalls nicht vor. Diese seien nicht Gegenstand der klinischen Prüfung gewesen, lautet die Begründung. In den vorliegenden Studien seien kardiovaskuläre Ereignisse unter unterschiedlichen Dosierungen und nicht in Abhängigkeit von Zielwerten verglichen worden.

Wie es schon der Titel der amerikanischen Leitlinie andeutet, ist eine Hyper­cholesterolämie keine zwingende Voraussetzung für eine Lipidtherapie. Folgende Patientengruppen sollen langfristig mit Statinen behandelt werden:

• Patienten mit manifesten atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Patienten mit LDL-Werten von mehr als 190 mg/dl
• Typ-1- und Typ-2-Diabetiker im Alter zwischen 40 und 75 Jahren
• Personen, bei denen ein statistisches Risiko von 7,5 Prozent und mehr besteht, dass sie in den nächsten zehn Jahren einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt erleiden werden.
  
   

Für besonderen Diskussionsstoff sorgt bis heute der letzte Punkt. Zur Berechnung des individuellen kardiovaskulären Risikos soll nämlich ein neuer Score verwendet werden, der offenbar gar nicht ausreichend validiert ist und laut einer Vielzahl kritischer Einwände zu einer Überschätzung der Risiken führen kann. Auch europäische Meinungsbildner haben sich in diesem Sinne geäußert. Wohlgemerkt soll dieser zweifelhafte Score dazu dienen, das kardiovaskuläre Risiko von gesunden Menschen einzuschätzen, um ihnen auf dieser Basis eine langfristige medikamentöse Intervention zu verordnen.

Vorwurf des Interessenskonflikts

Das ist ein krasser Widerspruch zur eigenen Herangehensweise: Einerseits wird die Forderung nach Evidenz auf die Spitze getrieben und andererseits nimmt man es mit der Evidenz nicht so genau, wenn es um die entscheidende Frage des individuellen kardiovasku­lären Risikos geht. Kein Wunder, dass den amerikanischen Experten angesichts dieser Gießkannenempfehlung Verbandelungen mit der Pharmaindustrie unterstellt wurden.