Ein neues Weltbild |
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28.01.2015 10:15 Uhr |
In der Therapie von Patienten mit Typ-2-Diabetes geht es heute nicht mehr primär darum, erhöhte Blutzuckerwerte um jeden Preis drastisch zu senken. Das sogenannte glucozentrische Weltbild ist out. In ist stattdessen ein differenziertes Vorgehen, das auch die anderen Risikofaktoren des Patienten berücksichtigt.
»Noch bis vor zehn Jahren galt die normnahe Blutzuckereinstellung als Goldstandard in der Therapie von Typ-2-Diabetikern«, sagte Professor Dr. Thomas Konrad vom Institut für Stoffwechselforschung in Frankfurt am Main. Konnte der Zuckerspiegel mit Metformin und Glibenclamid nicht ausreichend gesenkt werden, wurde schnell zur intensivierten Insulintherapie übergegangen. In der Theorie überzeugend, gab es mit dieser Strategie allerdings ein Problem: In Studien konnte bisher nicht gezeigt werden, dass eine alleinige Senkung des HbA1C-Werts als Zeichen einer guten Blutzuckereinstellung die Mortalität der Patienten senkt.
Keine starren Zielwerte
Von der Vorstellung der Erde als Scheibe hat man sich mittlerweile verabschiedet. Auch bei Arzneitherapien ändern sich die Weltanschauungen.
Foto: Fotolia/jeremyculpdesign
»80 Prozent der Patienten mit Typ-2- Diabetes haben außerdem noch eine Fettstoffwechselstörung und Bluthochdruck«, sagte Konrad. Auch diese Begleiterkrankungen tragen wesentlich zum durchschnittlich um den Faktor 2 bis 4 erhöhten kardiovaskulären Risiko von Diabetikern bei. »Sind Cholesterolwerte und Blutdruck der Patienten in Studien gut eingestellt, reicht der Effekt durch Antidiabetika allein nicht aus, um zu überzeugen«, so Konrad.
Der behandelnde Arzt müsse stets das Gesamtbild betrachten und bei der Therapie das individuelle kardiovaskuläre Risikoprofil des Patienten, das auch durch dessen andere Erkrankungen geprägt werde, im Blick haben. Statt starrer Zielwerte gebe es daher heute Zielkorridore, etwa für den HbA1C-Wert von 6,5 bis 7,5 Prozent. Individuell vereinbarte Therapieziele, auf die Arzt und Patient sich einigen, können auch ober- oder unterhalb dieses Korridors liegen.
»Die Basistherapie des Typ-2-Diabetes hat sich in den vergangenen Jahrzehnten allerdings überhaupt nicht verändert: weniger essen und mehr bewegen«, so Konrad. Das A und O einer erfolgreichen Behandlung ist daher die Mitarbeit des Patienten. Diesen von der Notwendigkeit einer Änderung seines Lebensstils zu überzeugen, bleibt gleichzeitig die schwierigste Aufgabe für die betreuenden Heilberufler. Einfache Botschaften, die dem Patienten etwa bei der Auswahl von Nahrungsmitteln die komplexen Zusammenhänge anschaulich näherbringen, sind dabei Erfolg versprechend. Ein Beispiel ist das sogenannte Simpel-Ernährungsprogramm, an dessen Entwicklung Konrad beteiligt war.
Bei Patienten, die nach drei bis sechs Monaten trotz Basistherapie noch immer das individuelle HbA1C-Ziel verfehlen, soll laut nationaler Versorgungsleitlinie ergänzend mit einer Pharmaka-Monotherapie begonnen werden. Die Auswahl des Wirkstoffs richtet sich wiederum nach Begleiterkrankungen und Lebensumständen des Patienten. Metformin ist Mittel der ersten Wahl, da es nicht nur den HbA1C-Wert senkt, sondern auch das Körpergewicht – bei übergewichtigen Patienten, die meist auch unter Gelenkbeschwerden leiden, ein sehr willkommener Nebeneffekt. Außerdem ist das Hypoglykämie-Risiko unter Metformin gering.
Uneinheitliche Empfehlung
Sulfonylharnstoffe senken den HbA1C-Wert gleich stark wie Metformin um durchschnittlich 1,5 Prozent, führen aber zu einer Gewichtszunahme und sind mit einem hohen Hypoglykämie-Risiko verbunden. Dafür lassen sie den Blutdruck um 5 bis 7 mmHg sinken, während Metformin unter Umständen auch zu einem Blutdruckanstieg führen kann. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft empfehlen Sulfonylharnstoffe oder Insulin bei Metformin-Unverträglichkeit als zweite Wahl, während die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin und die Deutsche Diabetes Gesellschaft in diesen Fällen gleichberechtigt auch DPP-4- oder SGLT-2-Inhibitoren, Glucosidasehemmer, Glinide oder Pioglitazon nennen.
Dass die hausärztlichen und diabetologischen Fachgesellschaften sich hier uneinig sind, ist problematisch. »Da werden die Patienten vom Facharzt eingestellt, aber wenn sie dann wieder beim Hausarzt sind, wird unter Umständen nicht viel davon beibehalten«, so Konrad. Ein betreuender Apotheker, der die Gesamtmedikation des Patienten im Blick hat, habe hier eine wichtige Aufgabe.
