Pharmazeutische Zeitung online
Zwangsstörung

Wider Vernunft und besseres Wissen

22.01.2018
Datenschutz bei der PZ

Von Sebastian Peter Lenhart / Zwangsstörungen sind nicht selten, ­werden aber häufig nicht beachtet. Die Betroffenen finden ­dadurch schwer Zugang zu adäquater Hilfe. Obwohl zur Therapie von Depression und Zwangsstörungen teilweise dieselben Arzneistoffe eingesetzt werden, unterscheiden sich deren Anwendung und Dosierung.

Habe ich mein Auto gerade wirklich abgeschlossen? Erst wird gegrübelt, gezögert, dann geht man doch zurück zum Wagen und sieht: tatsächlich abgeschlossen. Wie sonst auch. Solche Situationen erleben wir ständig. Im Bus versucht man sich zu erinnern, ob man das Licht im Bad ausgemacht hat, und zum zehnten Mal tastet man nach dem Ticket in der Hosentasche. Solche Momente sind nervig, störend und irgendwie peinlich. Eine Zwangsstörung sind sie allerdings nicht.

 

Sie lassen aber erahnen, womit sich Menschen mit einer Zwangsstörung ­jeden Tag abmühen müssen. Bei ihnen treten diese irritierenden Situationen nicht vereinzelt und flüchtig auf, sondern hartnäckig und lang anhaltend. Sie müssen nicht nur zum Auto zurückgehen. Vielleicht müssen sie noch mehrmals auf den Schlüssel drücken, alle Verriegelungsknöpfe durch die Scheiben inspizieren und noch zusätzlich am Griff der Beifahrertür ziehen. Vielleicht müssen sie schon vor dem Aussteigen jeden Schalter der Fenstersteuerung nach einem bestimmten Muster berühren. Und das alles, obwohl sie genau wissen und sehen, dass das Auto tatsächlich abgeschlossen ist und es keinen rationalen Grund für ihr Verhalten gibt. Aber gegen den Zwang sind Vernunft und Wille machtlos.

 

Die Erkrankten erleben ihre Zwänge als etwas Fremdes, das nicht zu ihnen gehört (Ich-dyston). Das Empfinden der Fremdartigkeit ist dabei oft so ausgeprägt, dass in früheren Zeiten der Teufel als einzige Erklärung blieb. Das Wort »Skrupel« umschrieb ursprünglich religiöse Zweifel und Ängste, die heute als zwanghaft klassifiziert würden (10).

Häufige dermatologische Komorbiditäten

Schäden der Haut und der Hautanhangsgebilde können ein Symptom von Zwangsstörungen sein. Dazu ­gehören:

 

  • Auszupfen von Haaren (Trichotillomanie),
  • Nägelkauen und andere Nagel­zerstörungen (Onychophagie, ­-tillomanie),
  • Schäden durch Quetschen, Kratzen oder Zupfen der Haut,
  • Dermatitiden durch exzessives ­Waschen,
  • Zwangsgedanken von Infektion und Kontamination.


modifiziert nach (1, 6)

So häufig wie Demenz

 

Gemäß der aktuellen S3-Leitlinie »Zwangsstörung« (Stand 2013) leiden in Deutschland etwa 1,6 Millionen Menschen an einer Form der Zwangsstörung (1, 3) – genauso viele wie an Demenz (2). Die Lebenszeitprävalenz, also das persönliche Risiko, im Lauf des gesamten Lebens an einer Zwangsstörung zu erkranken, ist mit 1 bis 3 Prozent etwas höher als das Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken (1, 4). Somit gehören Zwangsstörungen zu den häufigeren psychiatrischen Erkrankungen, wobei sie weniger Aufmerksamkeit erregen als wahnhafte oder depressive Störungen. Zudem wissen Betroffene, die Öffentlichkeit und selbst die Heilberufler oft nicht, wie sie die Symptome deuten sollen. So hält sich immer noch das Gerücht, dass eine Zwangsstörung die Vorstufe einer Psychose sei, Betroffene also langsam »verrückt« würden. Das ist definitiv nicht der Fall.

 

Menschen mit einer Zwangsstörung leiden im Verborgenen. Scham und der fremdartige Charakter ihrer Probleme trennen sie oft von ihren Mitmenschen, was die Erforschung dieser Erkrankung erschwert. Zudem haben sie es schwer, gezielt Hilfe zu suchen. Es verwundert dann nicht, dass bis zu 20 Prozent der Patienten in dermatologischen Kliniken unter Zwangsstörungen leiden (1, 6). Ihre Hautschäden sind Folge der psy­chiatrischen Erkrankung (Kasten).

 

Neben dermatologischen Komplikationen haben Patienten mit Zwangsstörung häufig noch andere psychiatrische Erkrankungen (Tabelle 1). Diese können sich vor den zwanghaften Symptomen zeigen oder erst danach entwickeln. Sehr häufig, vermutlich als Reaktion auf die durch Zwänge beschnittene Lebensqualität, treten gleichzeitig depressive Erkrankungen auf (3).

 

Auch Angststörungen sind sehr häufig, da Zwangsgedanken oder -handlungen mit Angst verbunden sein können. Beispielsweise kann ein Patient mit Zwangsstörung Angst davor haben, ­andere mit einer Gabel zu verletzen, und reagiert entsprechend zwanghaft. Im Gegensatz zu einem Patienten mit Angststörung empfindet er diese Angst jedoch nicht als spontane Reaktion auf eine tatsächliche Bedrohung für sich selbst. Sie ist ein eingedrungenes Fremdes (intrusiv). Oft kann er sich intellektuell davon distanzieren und es zum Beispiel als unwahrscheinlich oder unsinnig bewerten, dass er tatsächlich jemanden mit der Gabel angreifen oder verletzen wird. Patienten mit Angststörung neigen dagegen zu vermeidendem Verhalten und entwickeln selten starre zwanghafte Rituale (1).

 

Eine weitere Begleiterkrankung ist Abhängigkeit. Ein gleichzeitiger Sub­stanzmissbrauch kann teilweise als Versuch der »Eigentherapie« gedeutet werden (1), wenn zum Beispiel Zwangsgedanken mit Alkohol gedämpft ­werden sollen.

Tabelle 1: Psychiatrische Komorbiditäten bei Zwangsstörungen, Auswahl modifiziert nach (1)

Häufigkeit Erkrankung
sehr oft depressive Störungen, Angststörungen
oft affektive Störungen, Impulskontrollstörungen
weniger oft Substanzabhängigkeit, Panikstörungen, soziale Phobien
vereinzelt Essstörungen, Alkoholabhängigkeit

Keine Diagnose, keine ­Therapie

 

Auf der Suche nach medizinischer Hilfe wenden sich sehr viele Patienten nicht an psychiatrisch spezialisierte Ärzte (1, 7), was den Zugang zu adäquater Therapie erschwert. Selbst in ambulanter psychiatrischer Betreuung wird bei weniger als einem Drittel der Zwangsstörungs-Patienten die korrekte Diagnose gestellt (1, 8).

 

Es wundert dann nicht, dass die Therapie der Wahl – Kognitive Verhaltenstherapie einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement (1) – nur selten angewendet wird (9). Vermutlich wird mehr als die Hälfte aller Erkrankten nicht behandelt. Zum Vergleich: Bei der Schizophrenie sind es weniger als ein Drittel (11).

 

Ungünstig ist auch, dass Zwangs­störungen bis in die 1990er-Jahre mit zwanghaften Persönlichkeitsstörungen vermischt wurden, sodass sich auch unter Therapeuten Vorurteile halten können (5). Diese erschweren es den Betroffenen, Behandlungsplätze zu finden oder sich zu »outen«.

Was passiert bei der KVT?

Die kognitive Verhaltenstherapie verbindet die Gesprächstherapie, bei der dysfunktionale Gedanken erkannt und durch hilfreiche ersetzt werden, mit den verhaltenstherapeutischen Techniken der Exposition und des Reaktionsmanagements. Bei der Exposition begibt sich der Patient unter ­Anleitung des Therapeuten bewusst in eine Situation, die bei ihm Zwänge auslöst. Im Anschluss wird seine Reaktion analysiert und die Gedanken, Gefühle, Schwierigkeiten und Erfolge im Vermeiden des Zwangs besprochen. Die KVT kann ambulant oder stationär erfolgen und findet entweder in Einzeltherapie statt oder als Kombination aus Gruppen- und Einzeltherapie.

Auslöser und Verlauf

 

Wie bei vielen psychiatrischen Erkrankungen gibt es keine eindeutige Erklärung, warum jemand zwangskrank wird. Daher gehen Experten von einer multifaktoriellen Genese aus (1). Bei mehr als der Hälfte der Betroffenen finden sich stressreiche oder einschneidende Lebensereignisse im Vorfeld der Erkrankung wie der Tod eines nahestehenden Menschen, Arbeitsverlust, Beziehungsprobleme oder eine Schwangerschaft (1).

 

Häufig treten Zwangsstörungen in der Kindheit oder dem frühen Erwachsenenalter auf. Das Erkrankungsalter liegt im Mittel bei 20 Jahren (mit einer hohen Streuung). Männer erkranken eher vor, Frauen eher nach dem zwanzigsten Lebensjahr. Die Symptome können mit schwankender oder gleichbleibender Intensität auftreten (Tabelle 2), wobei Stress häufig zu einer Verschlechterung führt. Gemäß der Leitlinie leiden mehr als zwei Drittel der Patienten unter mehr als einer Zwangsvorstellung gleichzeitig, und mehr als die Hälfte unter mehr als einer Zwangshandlung.

 

Im Durchschnitt dauert es mehr als sieben Jahre, bis die Betroffenen professionelle Hilfe anfordern. Viele tun dies nie (1). Im Vergleich zu Patienten, die »nur« unter einer Zwangsstörung leiden, werden Patienten mit psychia­trischen Komorbiditäten oder besonders schweren oder belastenden Symptomen häufiger behandelt.

Tabelle 2: Häufigste Symptome einer Zwangsstörung, modifiziert nach (1)

Einteilung Symptome Häufigkeit
Zwangsgedanken Kontaminationsgedanken pathologischer Zweifel somatische Zwangsbefürchtungen oft weniger oft vereinzelt
Zwangshandlungen Kontrollrituale Waschrituale Zählzwänge, zwanghaftes Fragen sehr oft oft vereinzelt

Therapie vorrangig ­nicht-medikamentös

 

Zur Beurteilung des Therapieerfolgs werden in klinischen Studien Fragebögen zur Fremdeinschätzung der Krankheitslast verwendet, häufig der Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, 12). Dabei gilt eine Verringerung der Symptome um 25 bis 30 Prozent als Erfolg.

Eine nicht-pharmakologische Therapie gilt als erste Wahl bei Zwangsstörungen: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT, Kasten) einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement. Sie ist wirksam und sicher. Medikamente werden erst bei schwerer Symptomatik empfohlen sowie bei komorbider Depression, Nichtverfügbarkeit von anderen Therapien oder wenn der Betroffene keine nicht-pharmakologische Therapie durchführen kann oder möchte (1).

 

Bis in die 1960er-Jahre stand keine Behandlung zur Verfügung. Erste Antidepressiva wie Imipramin und Amitriptylin zeigten sich bei Zwangsstörungen wirkungslos, ebenso Benzodiazepine und die ersten Neuroleptika. Erst in den späten 1960er-Jahren wurde die Wirksamkeit des trizyklischen Antidepressivums (Trizyklikum, TZA) Clomipramin festgestellt.

 

Wie viele Trizyklika zählt Clomipramin zu den »dirty drugs«, vermittelt seine Effekte also über viele verschiedene Rezeptoren. Wichtig für den ­Therapieerfolg war und ist, dass Clomipramin auch als Serotonin-Reuptake-Inhibitor (SRI) wirkt. Gegen Zwangsstörungen sind überwiegend serotonerge Substanzen wirksam. Dies ist ein wichtiger Unterschied zur Depression: Hier können auch noradrenerg wirkende Substanzen, zum Beispiel Bupropion, eingesetzt werden.

 

Die gegen Zwangsstörung wirksamen Substanzen unterscheiden sich nicht in ihrer Wirksamkeit. Die Auswahl sollte der Arzt anhand der zu erwartenden Nebenwirkungen und der Toleranz des Patienten treffen (1). Selektive ­Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) sind Mittel der ersten und zweiten Wahl, Clomipramin ist dritte Wahl.

Tabelle 3: Dosierung von zur Therapie der Zwangsstörung geeigneten (S)SRI; modifiziert nach (13, S. 1023, 14-21)

Arzneistoff Startdosis (mg) Zieldosis (mg) Maximaldosis (mg)
Sertralin 50 100 bis 200 200
Citalopram (off label) 20 40 bis 60 80
Escitalopram 10 10 bis 20 20
Fluoxetin 20 40 bis 60 60
Fluvoxamin 50 100 bis 300 300
Paroxetin 20 40 bis 60 60
Clomipramin (Trizyklikum) 50 100 bis 150 300

Dosistitration erfordert ­Geduld

 

Zu Beginn der Behandlung einer Zwangsstörung sollte aufgrund besserer Verträglichkeit ein SSRI eingesetzt werden. Es wird empfohlen, die Dosis langsam über mehrere Wochen zu steigern, da sich besonders zu Therapie­beginn Angstsymptome verstärken können (Tabelle 3). Die Zieldosis liegt in der Regel höher als beim antidepressiven Einsatz der Substanzen, da bei der Behandlung der Zwangsstörung im Gegensatz zur Depression ein positives Dosis-Wirkungs-Verhältnis gezeigt werden konnte (1).

 

Dies bedeutet, dass die voraussichtlich wirksame Dosis erst nach einigen Wochen der Titration erreicht wird und Patienten von einer höheren Dosis profitieren können. Ähnlich wie bei der antidepressiven Behandlung gibt es eine Latenzzeit; diese ist jedoch mit zehn bis zwölf Wochen unter ausreichender Dosis deutlich länger. Erst nach dieser Zeit, also nach mehr als einem Quartal, zeigt sich, ob die Pharmakotherapie wirkt.

 

Etwa die Hälfte der Patienten spricht auf eine Monotherapie an (22). Dies zeigt sich in einer Reduktion der Symptome um etwa ein Drittel. Eine völlige Symptomfreiheit (Remission) wird selten erreicht.

 

Nach einem Ansprechen wird die Therapie in der zuletzt wirksamen Dosis für etwa ein bis zwei Jahre weitergeführt. Währenddessen sollte der Arzt dem Patienten ein nicht-pharmakologisches Therapieverfahren, zum Beispiel eine KVT, anbieten. Es gibt zwar keine belastbaren Studien zum Rückfallrisiko nach Ende der medikamentösen Therapie, man nimmt jedoch an, dass die Rückfallquote bei Patienten mit Psychotherapie niedriger ist als unter alleiniger Pharmakotherapie (1). Das Absetzen der Medikamente sollte langsam über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder länger erfolgen. Während dieser Zeit sind die Symptome ­genau zu überwachen, zum Beispiel mit einem Patiententagebuch.

 

Was tun, wenn die erste Therapie nicht wirkt?

 

Ist die erste Therapie nicht wirksam, wird zunächst die Dosis des SSRI gesteigert. Sprechen die Symptome auch ­darauf nicht an, werden einer bis zwei Wechsel auf ein anderes SSRI empfohlen. Clomipramin gilt als Mittel der dritten Wahl (1).

Andere Psychopharmaka werden zur Therapie von Zwangsstörungen nicht empfohlen. Von allen TZA außer Clomipramin weiß man, dass sie unwirksam sind – ebenso wie Lithium, Buspiron und Neuroleptika in Monotherapie. Auch Benzodiazepine sind wirkungslos und können höchstens initial und kurzfristig bei starken Angstsymptomen unterstützend helfen. Die Datenlage für Mirtazapin und SNRI (Beispiel Venlafaxin), die neben Serotonin auch Noradrenalin beeinflussen, ist uneindeutig. Der Einsatz dieser Sub­stanzen empfiehlt sich daher nicht.

 

Die Kombination verschiedener SSRI ist aufgrund der gemeinsamen Nebenwirkungen wie QT-Zeitverlängerungen und Serotonin-Syndrom schwierig. Clomipramin mit einem SSRI zu kombinieren ist möglich, erfordert aber besondere Vorsicht (1). Die Datenlage zur Augmentation einer (S)SRI-Therapie durch Antipsychotika ist unergiebig. Die besten Ergebnisse wurden mit Risperidon in niedriger Dosierung erreicht (0,5 bis 3 mg/Tag). Patienten mit Tic- oder Tourette-Störung oder schweren Symptomen scheinen hiervon zu profitieren (22). Zeigt sich nach sechs Wochen kein Ansprechen, soll der Augmentationsversuch beendet werden.

 

Trotz der (begrenzten) Wirksamkeit von Antipsychotika im Sinn einer Augmentation stehen einige atypische ­Antipsychotika mit ausgeprägter anti-serotonerger Wirksamkeit im Verdacht, selbst Zwangssymptome auslösen zu können. Besonders Clozapin wird häufig erwähnt. Es gibt mindestens einen Fallbericht, bei dem sich die Zwänge durch Clozapin besserten (23). Aber es gibt auch Berichte, dass Zwangsstörungen bei mit Clozapin behandelten Schizophrenie-Patienten gehäuft auftreten (24, 25). Hierbei scheint es sogar eine Plasmaspiegel-Wirkungs-Korrelation zu geben, da sich die Zwangssymptomatik besserte, als die Clozapin-Dosis verringert wurde (25).

 

Dirty drug Clomipramin

 

Wegen fehlender Rezeptor-Selektivität sind bei Clomipramin viele Nebenwirkungen zu erwarten. Besonders der ausgeprägte anticholinerge Effekt ist störend. Da der Parasympathikus abgeschwächt wird, empfinden die Betroffenen eine »Adrenalinwirkung«: Herzrasen, trockene Hände, trockener Mund. Durch die starke Überlappung von Zwangs- mit Angststörungen kann das besonders quälend sein.

 

Darüber hinaus limitieren die anticholinergen Eigenschaften den Einsatz bei alten und multimorbiden Patienten. Da die Aktivität der glatten Muskulatur herabgesetzt werden kann, darf Clomipramin beispielsweise bei Prostata­hyperplasie mit Restharnbildung, Pylorusstenose oder paralytischem Ileus (19) nicht gegeben werden. Durch die Weitstellung der Iris kann der Kammerwinkel verlegt werden, was besonders bei Patienten mit hohem Augeninnendruck oder verengtem Kammerwinkel einen Glaukomanfall auslösen kann (Engwinkelglaukom). Diese Patienten sollte Clomipramin daher nur unter ophthalmologischer Überwachung bekommen. Generell kann die anticholinerge Wirkung die Formbarkeit der Pupille beeinflussen und zu Akkommodations- und damit Sehstörungen führen.

 

Dies sind nur einige der wichtigsten Nebenwirkungen von Clomipramin. Nachvollziehbar, dass es die Substanz mit der höchsten Abbruchrate ist (1). Welchen Fortschritt die Entwicklung der SSRI darstellt, ist da leicht verständlich. Doch auch diese Substanzen ­bergen gewisse Risiken.

Tabelle 4: Empfohlene Wartezeit beim Umstellen serotonerger Psychopharmaka, nach (14-21)

Umstellung Wartezeit
von Tranylcypromin auf (S)SRI 14 Tage
von SSRI außer Fluoxetin auf Tranylcypromin 7 Tage
von Fluoxetin auf Tranylcypromin 5 Wochen
von Clomipramin auf Tranylcypromin 14 Tage
von Moclobemid auf (S)SRI 1 Tag
von (S)SRI auf Moclobemid keine einheitlichen Angaben, ­teilweise Kombinationstherapie in sehr niedrigen Dosen erlaubt. ­Empfohlener Abstand 4- bis 5-mal Halbwertszeit des (S)SRI, entspricht der Wartezeit für Tranylcypromin

Interaktionen bei SSRI ­beachten

 

Unter den bei Zwangsstörungen zugelassenen SSRI finden sich hauptsächlich ältere Substanzen wie Paroxetin und Fluoxetin. Bei diesen beiden Arzneistoffen ist – neben der sehr langen Halbwertszeit von Fluoxetin – zu beachten, dass sie zu den sehr starken ­Inhibitoren von CYP2D6 zählen. Über CYP2D6 werden etwa 25 Prozent aller Arzneimittel metabolisiert. Besonders bei Psychopharmaka wie Amitriptylin oder Risperidon, die die Patienten zum Beispiel wegen begleitender Depression oder Aggressivität bekommen, und Betablockern wie Metoprolol ist hier Vorsicht geboten. Aber auch Substanzen wie Tramadol oder Tamoxifen sind betroffen. Paroxetin oder Fluoxetin sollte nicht gleichzeitig mit CYP2D6-Substraten eingenommen werden.

 

Alle SSRI können ebenso wie Clomipramin die QT-Zeit verlängern und damit lebensgefährliche Arrhythmien auslösen. Besonders hoch scheint dieses Risiko bei gleichzeitiger Behandlung mit weiteren Substanzen, die die QT-Zeit verlängern können, zum Beispiel Ciprofloxacin oder Neuroleptika, speziell wenn diese CYP-Enzyme inhibieren können, zum Beispiel Clarithromycin systemisch. Weitere Risikofaktoren sind Bradykardie, Hypokali- und Hypomagnesiämie, fortgeschrittenes Alter und weibliches Geschlecht.

 

Besonders für ältere Patienten relevant: SSRI begünstigen eine Hyponatriämie und erhöhen die Blutungsneigung. Für die natürliche Aggregation von Thrombozyten ist wichtig, dass diese Serotonin freisetzen können. Thrombozyten können ohne Zellkern kein Serotonin synthetisieren, müssen es also von außen aufnehmen – und dieser Mechanismus wird durch SSRI blockiert. Besonders relevant kann dies bei Patienten werden, die noch andere gerinnungshemmende Mittel einnehmen. Dabei ist zu bedenken, dass die tatsächliche Thrombozytenaggregation im klinischen Alltag nicht bestimmt werden kann.

 

Sowohl Clomipramin als auch SSRI dürfen nicht mit anderen Arzneimitteln kombiniert werden, die die Konzentration des Monoamins Serotonin erhöhen. Klassiker sind die Hemmstoffe der Monoamin-Oxidase (MAO) und andere SSRI. Aufgrund unterschiedlicher Eliminations-Halbwertszeiten der Substanzen werden bei einem Therapiewechsel Auswaschphasen empfohlen (Tabelle 4). Dabei nimmt Fluoxetin eine Sonderrolle ein, da es eine extrem lange Halbwertszeit hat: Fünf bis sechs Wochen nach dem Absetzen ist noch wirksame Substanz im Körper.

 

Ärzte und Apotheker sollten darauf achten, ob der Patient Anzeichen eines Serotonin-Syndroms entwickelt. Dieses zeigt sich von vermehrtem Schwitzen über Agitiertheit, Übelkeit, Diarrhö, ­Erbrechen, Hyperthermie und Hyper­reflexie bis zum Krampfanfall. Auch Nicht-Psychopharmaka wie der Hustenstiller Dextromethorphan, das Schmerzmittel Tramadol und das Antibiotikum Linezolid können die Serotonin-Konzentration erhöhen und sollten nicht mit (S)SRI oder MAO-Hemmern kombiniert werden.

 

SSRI: Unterschiede im ­Detail

 

Neben den pharmakokinetischen Unterschieden und Gruppeneffekten der SSRI gibt es Hinweise für spezielle Vor- und Nachteile der einzelnen Substanzen. So scheint Sertralin von allen SSRI am seltensten zu einer Prolaktin-Erhöhung zu führen, was günstig ist bei der Behandlung von Patienten in der Pubertät, postmenopausalen Frauen oder Frauen mit Galaktorrhö oder unerklärter Amenorrhö. Gleichzeitig ist das Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen wie Diarrhö bei Sertralin höher als bei anderen SSRI, was bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder Reizdarm relevant sein kann.

 

Sertralin und Fluoxetin können vermehrt Schlaflosigkeit auslösen, wohingegen Paroxetin und Fluvoxamin eher schläfrig machen. Letztere können daher besser geeignet sein, wenn die Zwangs- zusammen mit einer Angststörung auftritt. Citalopram und Es­citalopram verhalten sich, was den Schlaf angeht, weitgehend neutral und sind für Patienten geeignet, deren Schlafrhythmus durch andere SSRI ­beeinträchtigt wurde. Da beide Wirkstoffe wenig empfindlich für CYP-­Interaktionen sind, eignen sie sich für Patienten, die mehrere Arzneimittel einnehmen.

 

Häufiger als unter den anderen SSRI treten bei Paroxetin sexuelle Funk­tionsstörungen und Gewichtszunahme auf. Fluoxetin hingegen ist für Patienten mit begleitender Essstörung am ehesten geeignet, da sich das Körpergewicht unter der Therapie selten ­erhöht.

Der Autor

Sebastian P. Lenhart studierte Pharmazie an der Ludwig-Maximi­lians-Universität München und erhielt 2012 die Approbation als Apotheker. Seitdem ist er als Apotheker auf Station in den kbo-Isar-Amper-Kliniken tätig. Seine Aufgabe ist die Konzeption, Ausführung und Prüfung interdisziplinärer klinisch-pharmazeutischer Arbeit. Zudem arbeitet er in ­allen Bereichen der Krankenhauspharmazie mit. Mitte 2016 schloss er die Weiterbildung zum Fachapotheker für ­Klinische Pharmazie ab. Lenhart engagiert sich als Referent zum Thema ­Medikationsanalyse in den Münchner Qualitätszirkeln sowie bei Apothekertag und begleitendem Unterricht der Bayerischen Landesapothekerkammer .

 

Sebastian Peter Lenhart
Keltenstraße 14
86316 Friedberg

E-Mail: lenhart.sebastian@gmail.com

Auf einen Blick

 

Obwohl Zwangsstörungen zu den häufigen psychiatrischen Erkrankungen zählen, ist das Wissen dazu lückenhaft, sowohl in der Gesellschaft als auch in der Wissenschaft und unter den Heilberufen. Die Erkrankung ist oft mit großer Scham und Ratlosigkeit verbunden, was ihr »Schattendasein« begünstigt. Bei psychiatrischen Patienten sollte auf zwanghafte Symptome geachtet werden, besonders wenn das bekannte ­Leiden eine hohe Komorbidität zur Zwangsstörung aufweist. Dazu zählen Depression oder Angststörung.

 

Die Therapie der Wahl bei Zwangsstörungen ist nicht-pharmakologisch. Bei schweren Symptomen, komorbider Depression oder Problemen mit der Psychotherapie können serotonerg wirkende Arzneimittel verwendet werden. Mittel der Wahl sind SSRI, wobei der Arzneistoff anhand des Nebenwirkungsspektrums ausgewählt werden sollte. Die Dosierungen der SSRI liegen im Allgemeinen höher und die Latenzzeit ist deutlich länger als bei der ­Behandlung einer Depression.

 

Auf eine medikamentöse Mono­therapie spricht etwa die Hälfte der ­Patienten mit einer spürbaren Symptomreduktion an. Symptomfreiheit wird selten erreicht. Ist die erste Pharmakotherapie nicht wirksam, sollten eine bis zwei andere SSRI und dann ­Clomipramin ausprobiert werden. Die Datenlage zur Kombination oder Augmentation mit atypischen Antipsychotika ist dünn und teilweise widersprüchlich. Spricht der Patient auf die Pharmakotherapie an, sollte diese ein bis zwei Jahre weitergeführt werden. Zu jedem Zeitpunkt ist eine nicht-pharmakologische Behandlung sinnvoll und empfehlenswert. /

 

Literatur beim Verfasser

Mehr von Avoxa