Pharmakotherapie der ADHS |
 |
14.01.2014 14:31 Uhr |
Von Holger Stark und Dominik Vogt / Die medikamentöse Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist Teil eines therapeutischen Gesamtkonzepts. Zur Therapie sind in Deutschland derzeit fünf Wirkstoffe zugelassen: Amphetamin, Dexamphetamin, Lisdexamphetamin und Methylphenidat sowie das Nicht-Stimulanz Atomoxetin. Ein Auszug aus der aktuellen »Pharmakon«-Ausgabe 1/2014 »ADHS«.
In Deutschland gilt Methylphenidat als am besten evaluiert und ist daher Therapieempfehlung der ersten Wahl bei ADHS. Ebenso wie die übrigen Stimulanzien fällt es unter das BtMG. Methylphenidat besitzt zwei chirale Kohlenstoffzentren, sodass vier Stereoisomere möglich sind: zwei erythro (2S,2’R beziehungsweise 2R,2’S) und zwei threo (2R,2’R beziehungsweise 2S,2’S) orientierte Isomere. Die erythro-Isomere werden für einige der Nebenwirkungen verantwortlich gemacht. Arzneilich verwendet wird daher in der Regel das Racemat der threo-Isomere. Die pharmakologische Wirkung ist dabei hauptsächlich auf D-threo- Methylphenidat, das sogenannte Dexmethylphenidat, zurückzuführen.
Methylphenidat, das als Methylphenidat-Hydrochlorid-Salz eingesetzt wird, wird rasch resorbiert und überwindet leicht die Blut-Hirn-Schranke. Es zeigt allerdings einen ausgeprägten First-Pass-Metabolismus mit Esterhydrolyse. Die schnell einsetzbare und gut steuerbare Wirkung erlaubt einen zielgerichteten Einsatz. Untersuchungen zeigten, dass Methylphenidat an den Wiederaufnahme-Transporter des Dopamins (DAT) bindet, jedoch keine ausreichende intrinsische Aktivität besitzt, um eine Konformationsänderung des Transporters zu induzieren, die für eine Translokation der Ligand-Bindungsstelle ins intraneuronale Milieu benötigt würde. Die Behandlung mit Methylphenidat reduziert eine erhöhte DAT-Dichte. Die DAT-Verfügbarkeit korreliert mit der Response-Rate auf Methylphenidat bei ADHS-Patienten, das heißt Patienten mit einer erhöhten DAT-Dichte sprechen bevorzugt an. Neben seinem Dopamin-spezifischen Einfluss erhöht Methylphenidat zudem durch Blockade des Noradrenalin-Wiederaufnahme-Transporters (NET) die Konzentration an Noradrenalin im synaptischen Spalt.
Methylphenidat wird überwiegend durch die hepatische Carboxylesterase CES1A1 hydrolysiert, die beispielsweise auch am Abbau von Cocain in der Leber beteiligt ist. Produkt der Ester-Hydrolyse ist die pharmakologisch weitgehend inaktive Ritalinsäure (2-Phenylpiperidin-2-essigsäure, PPAA), die renal ausgeschieden wird. Interessant ist, dass diese enzymatische Reaktion stereoselektiv verläuft: L-threo-Methylphenidat wird im Vergleich zu D-threo-Methylphenidat (Dexmethylphenidat) bevorzugt metabolisiert, sodass letztere Substanz wesentlich höhere Plasmaspiegel aufweist. Weitere Metabolite des Methylphenidat in der Leber sind der aktive Metabolit 4-Hydroxymethylphenidat sowie ein pharmakologisch inaktives Lactam und das Lactam nach Esterhydrolyse. Ethylphenidat ist ein aktives Umwandlungsprodukt, das infolge von alkoholischem Beikonsum durch Umesterung entstehen kann. Alle Metaboliten sowie unverändertes Methylphenidat werden mit dem Urin ausgeschieden. /
Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung ist der Themenschwerpunkt der aktuellen Ausgabe von »Pharmakon«, der Zeitschrift für Mitglieder der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG). Sie enthält neben dem hier vorgestellten Beitrag von Dominik Vogt und Professor Dr. Holger Stark unter anderem Artikel zu Pharmakogenetik, Klinik und Ernährungsberatung. »Pharmakon« erscheint sechsmal jährlich. Jede Ausgabe hat einen inhaltlichen Schwerpunkt, der in mehreren Beiträgen aus unterschiedlichen Perspektiven aufbereitet wird. Ein kostenloses Abonnement ist in der DPhG-Mitgliedschaft inbegriffen. Die Zeitschrift ist auch als Einzelbezug erhältlich. Weitere Informationen finden Interessierte auf pharmakon.info
