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Pharmazeutische Bedenken

Clopidogrel und Rabattverträge

12.01.2009
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Tabelle 1: Vergleich der Clopidogrel-Präparate in der Wirkstoffstärke 75 mg

Clopidogrel-Salzform Clopidogrel-
hydrogensulfat
Clopidogrel-
hydrogensulfat
Clopidogrel-
besilat
Clopidogrel-
besilat
Präparat Plavix ® 75 mg Iscover ® 75 mg Clopidogrel Hexal ® 75 mg Clopidogrel-ratiopharm ® 75 mg
Pharmazeutischer Unternehmer Sanofi-Aventis Bristol-Myers-
Squibb
Hexal Ratiopharm
Stärke/Zusammen-
setzung pro Filmtablette (FTA)
75 mg Clopidogrel = 97,86 mg Clopidogrel-
hydrogensulfat
75 mg Clopidogrel = 97,86 mg Clopidogrel-
hydrogensulfat
75 mg Clopidogrel = 111,85 mg Clopidogrel-
besilat
75 mg Clopidogrel = 111,85 mg Clopidogrel-
besilat
Hilfsstoffe Tablettenkern:
Mannitol (E 421)
Macrogol 6000
mikrokristalline Cellulose
hydriertes Rizinusöl (3,3 mg)
Hyprolose (5,0-16,0% Hydroxypropoxy-Gruppen)

Tablettenüberzug:
Hypromellose (E 464)
Lactose (3 mg)
Triacetin (E 1518)
Titandioxid (E 171)
Eisen(III)-oxid (E 172)
Carnaubawachs
Tablettenkern:
Mannitol (E 421)
Macrogol 6000
mikrokristalline Cellulose
hydriertes Rizinusöl (3,3 mg)
Hyprolose (5,0-16,0% Hydroxypropoxy-Gruppen)

Tablettenüberzug:
Hypromellose (E 464)
Lactose (3 mg)
Triacetin (E 1518)
Titandioxid (E 171)
Eisen(III)-oxid (E 172)
Carnaubawachs
Macrogol 6000
mikrokristalline Cellulose
Crospovidon Typ A
hydriertes Rizinusöl (3,8 mg)
Ethylcellulose (7 cps)
Titandioxid (E 171)
Macrogol 6000
mikrokristalline Cellulose
Crospovidon Typ A
hydriertes Rizinusöl
Ethylcellulose (7 cps)
Titandioxid (E 171)
Darreichungsform/
äußere Gestalt
FTA, rosafarben, rund, bikonvex, mit Prägung „75“ auf der einen Seite und „1171“ auf der anderen Seite FTA, rosafarben, rund, bikonvex, mit Prägung „75“ auf der einen Seite und „1171“ auf der anderen Seite FTA, weiß bis fahl weiß, marmoriert, rund und biconvex FTA, weiß bis fahl weiß, marmoriert, rund und biconvex
Packungsgröße/VK-Preis (€; Stand: 1.12.2008) N2=28 FTA/82,00; N3=100FTA/268,12 N2=28 FTA/82,00; N3=100FTA/268,12 N2=28 FTA/59,35; N3=100 FTA/180,49 N2=28 FTA/59,35; N3=100 FTA/180,49
Indikationen 1) Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei:
1a) Patienten mit Herzinfarkt (wenige Tage bis 35 Tage zurückliegend),
1b) Patienten mit ischämischem Schlaganfall (7 Tage bis 6 Monate
zurückliegend),
1c) Patienten mit nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit

2) Patienten mit akutem Koronarsyndrom:
- akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (instabile Angina Pectoris oder Non-Q-Wave-Myokardinfarkt),
einschließlich Patienten, denen bei einer perkutanen Koronarintervention ein Stent implantiert wurde, in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS),
- akuter Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung, in Kombination mit ASS bei medizinisch behandelten Patienten, für die eine thrombolytische Therapie in Frage kommt
1) Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei:
1a) Patienten mit Herzinfarkt (wenige Tage bis 35 Tage zurückliegend),
1b) Patienten mit ischämischem Schlaganfall (7 Tage bis 6 Monate zurückliegend),
1c) Patienten mit nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit.

2) Patienten mit akutem Koronarsyndrom:
- akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (instabile Angina Pectoris oder Non-Q-Wave Myokardinfarkt), einschließlich Patienten, denen bei einer perkutanen Koronarintervention ein Stent implantiert wurde, in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS).
– akuter Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung, in Kombination mit ASS bei medizinisch behandelten Patienten, für die eine thrombolytische Therapie in Frage kommt.
1) Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei
1a) Patienten mit Herzinfarkt (wenige Tage bis 35 Tage zurückliegend),
1b) Patienten mit ischämischem Schlaganfall (7 Tage bis 6 Monate zurückliegend),
1c) Patienten mit nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit
1) Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei
1a) Patienten mit Herzinfarkt (wenige Tage bis 35 Tage zurückliegend),
1b) Patienten mit ischämischem Schlaganfall (7 Tage bis 6 Monate zurückliegend),
1c) Patienten mit nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit
weitere Generika oder Reimport-Präparate im Handel im Handel nicht im Handel nicht im Handel
Datum der Zulassung 15.07.1998; Datum der letzten Verlängerung: 15.07.2008 15.07.2008; Datum der letzten Verlängerung: 15.07.2008 21.05.2008 21.05.2008
Stand der Fachinformation April 2008 August 2008 Juni 2008 Mai 2008

Rabattverträge/Aut idem von Clopidogrel

 

Maßgeblich für die Austauschfähigkeit von Clopidogrel-Präparaten sind die Bestimmungen des aktuellen Rahmenvertrages über die Arzneimittelversorgung (in Kraft seit 1.04.2008) in der Neufassung nach § 129 Absatz 2 SGB V (in der Fassung vom 17.01.2008). Wenn ein Arzt ein Arzneimittel unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder den Austausch eines unter seinem Produktnamen verordneten Fertigarzneimittels gegen ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ausgeschlossen hat (nicht angekreuztes Aut-idem-Feld), dann ist die Apotheke verpflichtet, Arzneimittel mit Rabattvertrag vorrangig abzugeben. Voraussetzung dafür ist aber unter anderem, dass es sich um den gleichen Wirkstoff handelt und der gleiche Indikationsbereich gegeben ist. Gibt es kein rabattbegünstigtes Arzneimittel, kann die Apotheke im Falle der Wirkstoffverordnung eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel auswählen. Im Fall der namentlichen Verordnung steht zusätzlich das verordnete Fertigarzneimittel zur Auswahl. Nach den derzeitigen Bestimmungen des Rahmenvertrages (§4 Absatz 1 a) besteht in Anlehnung an das Arzneimittelgesetz (AMG § 24 b) Wirkstoffgleichheit auch bei unterschiedlichen Salzformen, sofern ihre Eigenschaften sich nach wissenschaftlichen Erkenntnissen hinsichtlich Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nicht unterscheiden. Dieses Kriterium erfüllen die genannten Clopidogrelsalze.

 

Für den Fall der reinen Wirkstoffverordnung durch den Arzt (»Clopidogrel 75 mg«) kann der Apotheker zwischen einem Clopidogrelhydrogensulfat-haltigen oder einem (preisgünstigeren) Clopidogrelbesilat-haltigen Präparat wählen, wenn kein rabattbegünstigtes Fertigarzneimittel vorhanden ist. Es ist davon auszugehen, dass der verordnende Arzt entsprechend der zugelassenen Indikationen rezeptiert hat, sodass keine systematische Routineprüfung der Indikationsstellung vorgesehen ist.

 

Wenn vom Arzt ein Clopidogrelhydrogensulfat-haltiges Präparat der Erstanbieter verordnet wird, ist aufgrund der bestehenden Rechtslage eine Substitution mit Clopidogrelbesilat-haltigen Präparaten durch die Apotheke ausgeschlossen. Nur die Clopidogrelhydrogensulfat-haltigen Präparate Plavix und Iscover sind für Patienten mit akutem Koronarsyndrom zugelassen. Damit besteht keine Übereinstimmung in allen Indikationsbereichen mit den Clopidogrelbesilat-haltigen Präparaten der Firmen Ratiopharm und Hexal (Tabelle 1). Hier besteht, entgegen anderer Veröffentlichungen, weder eine Verpflichtung noch die Notwendigkeit für die Apotheke, die Indikationen durch Rückruf beim Arzt zu klären und je nach Indikation dann das passende Präparat auszuwählen.

 

Für den besonderen Fall, dass Patienten verordnete Laktose-haltige Clopidogrel-Präparate (Plavix, Iscover) nicht vertragen oder die Einnahme ablehnen, wird empfohlen, dieses dem Arzt mitzuteilen und auf eine alternative Clopidogrel-Verordnung mit einem Laktose-freien Präparat hinzuwirken. Da derzeit hierfür nur die preisgünstigeren Clopidogrelbesilat-haltigen Präparate infrage kommen, dürfte es aus ökonomischer Sicht der Krankenkasse zwar keine Probleme geben. Ob aber das zugelassene Indikationsspektrum dieser Präparate dann noch für jeden Patienten ausreicht oder doch eine Off-label-Anwendung vorliegt, kann abschließend nur vom behandelnden Arzt begründet und entschieden werden.

Tabelle 2: Vergleich der Clopidogrel-Präparate in der Wirkstoffstärke 300 mg

Clopidogrel-Salzform Clopidogrelhydrogensulfat Clopidogrelhydrogensulfat Clopidogrelbesilat
Präparat Plavix® 300 mg Iscover® 300 mg keines
Pharmazeutischer Unternehmer Sanofi-Aventis Bristol-Myers-Squibb entfällt
Zusammensetzung (1 Filmtablette (FTA) enthält) 300 mg Clopidogrel = 391,43 mg Clopidogrelhydrogensulfat 300 mg Clopidogrel = 391,43 mg Clopidogrelhydrogensulfat entfällt
Hilfsstoffe Tablettenkern:
Mannitol (E 421)
Macrogol 6000
mikrokristalline Cellulose
hydriertes Rizinusöl (13,2 mg)
niedrig substituierte Hyprolose

Tablettenüberzug:
Hypromellose (E 464)
Lactose (12 mg)
Triacetin (E 1518)
Titandioxid (E 171)
Eisen(III)-oxid (E 172)
Carnaubawachs
Tablettenkern:
Mannitol (E 421)
Macrogol 6000
mikrokristalline Cellulose
hydriertes Rizinusöl (13,2 mg)
niedrig substituierte Hyprolose

Tablettenüberzug:
Hypromellose (E 464)
Lactose (12 mg)
Triacetin (E 1518)
Titandioxid (E 171)
Eisen(III)-oxid (E 172)
Carnaubawachs
entfällt
Darreichungsform FTA, rosafarben, länglich, mit Prägung ,,300'' auf der einen Seite und „1332“ auf der anderen Seite FTA, rosafarben,, länglich, mit Prägung „300“ auf der einen Seite und „1332“ auf der anderen Seite entfällt
Packungsgröße/VK-Preis (€) N2=30 FTA/319,80 N2=30 FTA/319,80 entfällt
Indikationen 1) Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei:
1a) Patienten mit Herzinfarkt (wenige Tage bis 35 Tage zurückliegend),
1b) Patienten mit ischämischem Schlaganfall (7 Tage bis 6 Monate zurückliegen),
1c) Patienten mit nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit.

2) Patienten mit akutem Koronarsyndrom:
- akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (instabile Angina Pectoris oder Non-Q-Wave-Myokardinfarkt), einschließlich Patienten, denen bei einer perkutanen Koronarintervention ein Stent implantiert wurde, in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS),
- akuter Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung, in Kombination mit ASS bei medizinisch behandelten Patienten, für die eine thrombolytische Therapie in Frage kommt
1) Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei:
1a) Patienten mit Herzinfarkt (wenige Tage bis 35 Tage zurückliegend),
1b) Patienten mit ischämischem Schlaganfall (7 Tage bis weniger als 6 Monate zurückliegend),
1c) Patienten mit nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit.

2) Patienten mit akutem Koronarsyndrom:
- akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (instabile Angina Pectoris oder Non-Q-Wave Myokardinfarkt), einschließlich Patienten, denen bei einer perkutanen Koronarintervention ein Stent implantiert wurde, in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS).
– akuter Myokardinfarkt mit ST-Strecken-
Hebung, in Kombination mit ASS bei medizinisch behandelten Patienten, für die eine thrombolytische Therapie in Frage kommt.
entfällt
Datum der Zulassung 15.07.2008, Datum der letzten Verlängerung: 15.07.2008 15.07.2008, Datum der letzten Verlängerung: 15.07.2008 entfällt
Stand der Fachinformation April 2008 August 2008 entfällt

Zusammenfassung

 

Aus pharmakologischer Sicht sind bei gleicher Dosierung qualitativ und quantitativ keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen Clopidogrelhydrogensulfat und Clopidogrelbesilat zu erwarten. Die unterschiedlichen Molekulargewichte sind bei der Herstellung im jeweiligen Tablettengehalt berücksichtigt und angepasst worden.

 

Bei namentlicher Präparate-Verordnung von Plavix oder Iscover in der Wirkstärke 75 mg ist ein genereller Austausch durch die preisgünstigeren Clopidogrelbesilat-haltigen Präparate aufgrund der unterschiedlichen zugelassenen Indikationen ausgeschlossen. Für den Fall einer reinen Wirkstoffverordnung über »75 mg Clopidogrel« kann der Apotheker unter den drei preisgünstigsten Präparaten zwischen einem Clopidogrelhydrogensulfat-haltigen oder einem Clopidogrelbesilat-haltigen Präparat wählen, wenn kein rabattbegünstigtes Fertigarzneimittel vorhanden ist.

Literatur

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N.N.; Neue Clopidogrel-Präparate. arznei-telegramm Nr. 9 (2008): 91-92.

Gräfe, K. Clopidogrel: Substituieren, Ja oder Nein?. Pharm. Ztg. 153, 33 (2008):23.

Bruhn, C.; Zulassung neuer Clopidogrel-Präparate ­ ein Angriff auf den Patentschutz? Dtsch. Med. Wochenschr. 133, 48 (2008):2492-2493.

Fachinformationen Fa. Sanofi-Aventis: Plavix® 75 und 300 mg, Stand 04/2008.

Fachinformationen Fa. Bristol-Myers-Squibb: Iscover® 75 und 300 mg, Stand 08/2008.

Fachinformationen Fa. Hexal: Clopidogrel Hexal® 75 Filmtablette, Stand 06/2008.

Fachinformationen Fa. Ratiopharm: Clopidogrel-ratiopharm® 75 Filmtablette, Stand 05/2008.

Fa. Hexal: Zusätzliche Angaben zur Bioverfügbarkeit von Clopidogrel Hexal® 75 mg Filmtabletten; HEXAL-Homepage www.hexal.de (Fachkreise-Bereich) Zugriff am 24.10.2008.

Fa. Hexal; Wichtige Informationen zu Clopidogrel Hexal. Pharm. Ztg. 34 (2008):48-50.

 

Für die Verfasser:

Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP)

Geschäftsbereich Arzneimittel der ABDA

Jägerstraße 49/50

10117 Berlin

arzneimittel(at)abda.aponet.de

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