Gefährliches Gefecht im Körper |
 | 23.01.2012 13:42 Uhr |
Von Claudia Borchard-Tuch / Die Blutvergiftung oder Sepsis ist eine ernste Erkrankung, die tödlich enden kann. Nur wenn sie rechtzeitig erkannt wird, kann das unheilvolle Zusammenspiel zwischen Keimen und selbstzerstörerischen Reaktionen des Immunsystems gestoppt werden.
Als »Fieber, das verursacht wird durch eine Materie, die fault« beschrieb der griechische Arzt Hippokrates etwa 400 vor Christus die Sepsis. Bis heute hat die Erkrankung nichts von ihrem Schrecken verloren. Jährlich erkranken etwa 80 000 Menschen in Deutschland an einer schweren Sepsis; etwa die Hälfte stirbt daran. Damit ist die Sepsis die dritthäufigste Todesursache in Deutschland. Und es kommt noch schlimmer: In den letzten beiden Jahrzehnten hat sich die Sterblichkeit verdoppelt – eine Folge der demografischen Entwicklung (1).
Verbrennungen, aber auch kleinere Wunden können zur Quelle von Infektionen werden. Wandern die Keime in die Blutbahn, können sie eine Blutvergiftung auslösen.
Foto: Fotolia/OlegD
Doch was genau ist eine Sepsis? Vor etwa 100 Jahren – 1914 – gab der Hamburger Internist Hugo Schottmüller die noch heute gültige Definition der Blutvergiftung: »Eine Sepsis liegt dann vor, wenn sich innerhalb des Körpers ein Herd gebildet hat, von dem konstant oder periodisch pathogene Bakterien in den Blutkreislauf gelangen, und zwar derart, dass durch diese Invasion subjektive und objektive Krankheitserscheinungen ausgelöst werden.« Ein Infektionsherd (Fokus) ist somit Ausgangsort einer kontinuierlichen oder systemischen Keimeinschwemmung in die Blutbahn, auf die der Körper massiv reagiert (2).
Der Sepsisherd liegt häufig in der Haut, im Hals-Nasen-Ohren-Bereich, in der Lunge, im Urogenital- oder Darmtrakt oder in den Gallenwegen. Erreger sind vorwiegend gramnegative Bakterien wie Escherichia coli und andere Stäbchenbakterien (Klebsiella, Proteus, Enterobacter), seltener grampositive Bakterien wie Staphylococcus aureus oder Streptokokken (Tabelle 1).
| Organ | Infektion | Wichtige Erreger |
|---|---|---|
| Hals-Nasen- Ohren-Bereich | Tonsillitis, Sinusitis, Otitis | Streptokokken, Pneumo- und Meningokokken, Bacillus fusiformis |
| Lunge | Pneumonie | Pneumokokken, Haemophilus influenzae |
| Darm | Peritonitis | Salmonellen, E. coli, Enterokokken |
| Gallenwege | Cholangitis | E. coli, Enterobakterien, Anaerobier |
| Gynäkologischer Bereich | Sepsis post partum oder abortum | Streptokokken, Clostridium perfringens |
| Urogenitaltrakt | Harnwegsinfektion | E. coli, Enterokokken, KlebsielIen, Proteus, Pseudomonas |
| Haut | Wundinfektionen Verbrennungen | Staphylokokken, Streptokokken, gramnegative Erreger (Pseudomonas) |
Aber nicht jeder infektiöse Herd löst eine Blutvergiftung aus. Warum es dazu kommt, ist nicht vollständig geklärt. Dem Verhältnis von Menge und Aggressivität der Keime auf der einen und von Abwehrkräften des Organismus auf der anderen Seite scheint eine wichtige Bedeutung zuzukommen. Dies erklärt, warum Menschen, die mit Immunsuppressiva oder Zytostatika behandelt werden, die Implantate oder Verweilkatheter erhalten haben, frisch operiert sind oder an Diabetes mellitus, Krebs oder Leberzirrhose leiden, besonders gefährdet sind. Auch bei Hochbetagten und Frühgeborenen ist das Risiko für eine Sepsis deutlich erhöht.
Viele Menschen unterschätzen die Bedrohlichkeit einer Sepsis. Häufig wird diese nicht rechtzeitig erkannt, und es vergehen mehrere Stunden oder sogar Tage bis zur Diagnose (3). Denn die Symptome sind vor allem am Anfang nicht eindeutig: Berichtet ein Betroffener über Unwohlsein, Fieber oder Herzklopfen, klingt dies eher nach einem harmlosen Infekt als nach einer schweren Erkrankung. Auch in der Apotheke wird man bei dieser Schilderung kaum Verdacht schöpfen. Doch die frühzeitige Diagnose ist wichtig, weil sich das Geschehen innerhalb weniger Stunden drastisch verschlimmern kann.
Nicht immer mit Fieber
Es gibt keinen einheitlichen Verlauf: Das Fieber kann schleichend oder plötzlich und eventuell mit Schüttelfrost beginnen, verschieden hoch sein und kontinuierlich, remittierend oder intermittierend verlaufen (Kasten). Beim kontinuierlichen Fieber unterscheidet sich die Körpertemperatur am Morgen und am Abend meist nur um etwa 1 °C. Beim remittierenden Verlauf schwanken die Temperaturen am Morgen und am Abend um 1 bis 2 °C; morgens ist die Temperatur geringer als am Abend. Beim intermittierenden Verlauf sind die Unterschiede zwischen Morgen und Abend noch höher: Die Temperaturen schwanken im Lauf eines Tages um mehr als 2 °C; morgens kann die Temperatur unter 37 °C liegen, und es gibt fieberfreie Intervalle. Eine Sepsis kann auch vollkommen fieberfrei verlaufen. Somit sprechen hohe, mit Schüttelfrösten einhergehende Temperaturen für eine Sepsis, wenig erhöhte oder normale jedoch nicht unbedingt dagegen.
Bei einer Sepsis finden sich mindestens zwei der folgenden vier Kriterien (4):
Körpertemperatur über 38 °C oder unter 36 °C
Tachykardie: Herzfrequenz ab/über 90/min
Atemfrequenz über 20/min (Tachypnoe) oder Hyperventilation (übermäßige Steigerung der Atmung, die zu einer Verminderung des CO2-Gehalts im Blut führt)
Leukozyten über 12 000/µg oder unter 4000/µg oder über 10 Prozent unreife Leukozyten mit stabförmigem Kern
Nahezu regelmäßig ist der Kreislauf infolge einer toxischen Beeinträchtigung der Vasomotorenzentren im verlängerten Mark (Medulla oblongata) und in der Brücke (Pons) in Mitleidenschaft gezogen. Die Vasomotorenzentren regulieren die Erweiterung und Verengung der Gefäße. Bei einer Sepsis kommt es zu einer Erweiterung peripherer Gefäße, in die das Blut abströmt. Infolgedessen nimmt die zirkulierende Blutmenge ab. Kompensatorisch steigt die Herzfrequenz. Eine ausreichende Kompensation wird dennoch oft nicht erreicht, da die Pumpleistung des Herzens bei Sepsis eingeschränkt ist.
Der Puls ist beschleunigt und klein, besonders bei hohem Fieber sowie während und nach Schüttelfrösten, die mitunter sogar einen Kollaps hervorrufen. Im Blut ist eine dramatische Vermehrung der Leukozytenzahl (Leukozytose) nachweisbar; manchmal führt eine Sepsis auch zu einer verminderten Leukozytenzahl (Leukopenie).
Es kann zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommen. Die vom Infektionsherd an die Blutbahn abgegebenen Keime können sich in anderen Gebieten des Körpers ansiedeln und dort schwere Schäden hervorrufen (Tabelle 2). Die Blutvergiftung kann schließlich zum septischen Schock führen: Der Blutdruck sinkt stark ab, und der Puls wird schnell. 60 bis 70 Prozent der Patienten sterben am septischen Schock (2). Ein Multiorganversagen kann eintreten, wenn lebenswichtige Organe nicht mehr funktionieren. Bakterielle Toxine und Mediatorsubstanzen aus Immunzellen setzen ein komplexes Geschehen in Gang, das Organe wie Leber, Niere, Herz oder Lunge zerstört.
Was spricht noch für eine Sepsis?
Neben den Hauptsymptomen gibt es weitere Veränderungen, die auf eine Sepsis hinweisen. Die Haut ist oft blass und feucht-kalt. Ist das Gehirn betroffen, ist oftmals das Bewusstsein getrübt, und der Betroffene wirkt unruhig und desorientiert. Der Blutdruck kann deutlich absinken. Liegt der systolische Wert unter 90 mmHg, weist dies auf einen septischen Schock hin. Die Nierenfunktion kann beeinträchtigt sein, sodass die Harnausscheidung abnimmt. Bei solchen Symptomen muss man sofort den Notarzt rufen.
| Betroffenes Organ | Komplikation |
|---|---|
| Lunge | Abszess, Pleuritis |
| ZNS | Meningitis, Hirnabszess |
| Herz | Endokarditis, Perikarditis |
| Venen | Thrombophlebitis |
| Gelenke, Knochen | Osteomyelitis |
| Nieren | Abszesse, paranephritischer Abszess |
Geht die Blutvergiftung von einer Hirnhautentzündung durch Meningokokken aus, sind manchmal charakteristische Hauterscheinungen zu beobachten. An vielen Stellen der Haut bilden sich kleine rote Flecken (Petechien), die zu größeren dunkelroten oder bläulichen Flecken verschmelzen.
Die weitverbreitete Annahme, dass ein von einer Wunde ausgehender roter Streifen auf der Haut ein sicheres Zeichen einer Blutvergiftung sei, ist jedoch falsch. Das Symptom deutet vielmehr auf eine Lymphangitis, also eine Entzündung der Lymphgefäße, hin. Daraus kann sich jedoch im ungünstigen Fall eine Sepsis entwickeln. Daher sollte ein Patient mit Lymphangitis rasch einen Arzt aufsuchen.
Toxine und Mediatorsubstanzen
Zwar ist die Definition von Schottmüller von 1914 immer noch aktuell, doch es gibt inzwischen zahlreiche neue Erkenntnisse über die Sepsis. Man weiß, dass die in die Zirkulation freigesetzten Toxine der Keime – bei gramnegativer Sepsis vor allem das Endotoxin – nicht nur direkt die Organe schädigen, sondern auch Immunzellen wie Granulozyten, Monozyten und Makrophagen aktivieren. Diese setzen aggressive Mediatorsubstanzen frei, um Bakterien zu vernichten und Toxine zu inaktivieren (2). Dadurch wird eine systemische Entzündung ausgelöst (Inflammation).
Primäre Mediatoren sind proinflammatorische Zytokine wie der Tumornekrosefaktor α, Interleukin-1 (IL-1) und IL-6. Diese bewirken, dass aus weiteren Zielzellen sekundäre Mediatoren freigesetzt werden. Hierzu zählen reaktive Sauerstoffverbindungen, Stickoxid (NO), Komplement, plättchenaktivierender Faktor (PAF) und Arachidonsäuremetaboliten (6). Eine zu hohe Produktion dieser aggressiven Entzündungsmediatoren vernichtet nicht nur Bakterien und Toxine, sondern schädigt auch die Organe des Menschen und trägt damit entscheidend zur Schwere des Krankheitsverlaufs und zur Ausbildung des Multiorganversagens bei (2).
Je länger eine Sepsis andauert, umso größer ist die Gefahr, dass sich aus der »Toxinkrankheit« eine mit Antibiotika allein nicht mehr beherrschbare lebensbedrohliche »Mediatorkrankheit« entwickelt. Nach der anfänglich überschießenden systemischen Inflammationsreaktion kommt es im weiteren Verlauf zunehmend zu einer Immunsuppression (»Immunparalyse«), die durch gesteigerte Produktion antiinflammatorischer Mediatoren wie IL-4, IL-10 und IL-13 ausgelöst wird (2).
Rasche Diagnostik ...
Bei jeglichem Verdacht auf eine Blutvergiftung muss die Apotheke den Kunden sofort zum Arzt schicken. Der Arzt befragt den Betroffenen und untersucht ihn. Unter anderem misst er Blutdruck, Puls, Atemfrequenz und Körpertemperatur. Ist der Gesundheitszustand besorgniserregend, wird er ihn unverzüglich in ein Krankenhaus überweisen. Eine der ersten Maßnahmen dort ist die Blutanalyse.
Was zeigt das Blutbild? Die Zahl der Leukozyten weicht meist von der Norm ab, kann erhöht oder reduziert sein. Ein bedeutender Risikofaktor für die Entwicklung von Organfunktionsstörungen ist die systemische Inflammation (3). Wichtige Parameter, die mit der Stärke der Reaktion korrelieren, sind IL-6 und -8, Procalcitonin (PCT) und das C-reaktive Protein (CRP) (Kasten).
Charakteristisch für eine Sepsis sind:
Anämie, Leukozytose (anfänglich oft normale Leukozytenzahl oder Leukopenie), eventuell Thrombozytopenie
Erreger im Blut; bei etwa 50 Prozent der Patienten Nachweis möglich
Blutsenkung beschleunigt, C-reaktives Protein (CRP) erhöht
Procalcitonin erhöht (> 3 ng/ml)
Zunahme der α2- und γ-Globuline
IL-6 und IL-8 erhöht
PCT wird unter normalen Bedingungen von den C-Zellen der Schilddrüse gebildet; daraus entsteht das Peptidhormon Calcitonin. Endotoxine gramnegativer Bakterien sind der stärkste Stimulator für eine PCT-Freisetzung bei Sepsis. Die biologische Funktion des PCT in diesem Zusammenhang ist bis heute nicht geklärt. Sicher ist nur, dass PCT bei Sepsis in nahezu allen extrathyreoidalen Geweben gebildet wird (5).
Die Blutwerte lassen auch erkennen, ob bereits Organfunktionen betroffen sind. So weist eine Erhöhung des Serumkreatinins auf eine Störung der Nierenfunktion hin.
Blutkulturen müssen schnellstmöglich und unbedingt vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie angelegt werden, sodass nach Erregernachweis rasch eine gezielt wirksame Behandlung eingeleitet werden kann.
und rascher Therapiestart
Das komplexe Krankheitsgeschehen bietet zahlreiche Ansatzpunkte für die Therapie. Meist muss der Patient in einem Krankenhaus, oft auf der Intensivstation behandelt werden. Kausale Verfahren zielen darauf ab, die Erreger zu vernichten; dagegen sollen supportive Maßnahmen den Patienten stärken. Im Wesentlichen ruht die Therapie auf vier Säulen:
Fokus-Sanierung,
antiinfektiöse Therapie,
Kreislaufstabilisierung und
Ersatz beziehungsweise Sicherung von Organfunktionen.
Wenn möglich, sollte der Infektionsherd entfernt werden. Dies geschieht meist chirurgisch. Der Operateur ersetzt kontaminierte Implantate, öffnet Wunden und entfernt entzündete oder abgestorbene Gewebeanteile. Infizierte Bereiche werden gespült und das Wundsekret mittels Drainage abgeleitet.
Günstig ist es, wenn der infektiöse Herd bei einem Sepsis-Patienten chirurgisch ausgeräumt werden kann.
Foto: DAK/Scholz
Oft ist es jedoch äußerst schwierig, den Infektionsherd zu finden, und es bleibt unbekannt, wo die Infektion ihren Ausgang genommen hat. Eventuell können bildgebende Verfahren wie Sonografie oder Computertomografie die Suche unterstützen. Auch wenn die Ärzte den Herd kennen, ist eine Operation manchmal nicht möglich, weil der Patient in schlechtem Zustand in die Klinik kommt.
Antibiotikatherapie: Jede Minute zählt
Ein wesentliches Risiko, an einer Sepsis zu versterben, besteht darin, dass die anfängliche Antibiotikatherapie inadäquat ist. Eine Studie mit Patienten mit Pseudomonas-Bakteriämie zeigte, dass knapp 25 Prozent zu Beginn mit einem nicht gegen Pseudomonas wirksamen Antibiotikum behandelt wurden. Die Sterblichkeit dieser Patienten war doppelt so hoch wie bei den adäquat behandelten (7).
Eine »adäquate Therapie« umfasst jedoch nicht nur die Wahl des richtigen Antibiotikums, sondern auch die schnellstmögliche Einleitung der Therapie. So untersuchte eine Studie, welche Bedeutung der verspätete Beginn einer antimikrobiellen Therapie bei Patienten mit septischem Schock hat. Das Ergebnis war erschreckend: Mit jeder Stunde nach Diagnosestellung erhöhte sich die Sterblichkeit um etwa 7 Prozent. Bereits innerhalb der ersten Stunde war ein deutlicher Unterschied nachweisbar. Mehr als 82 Prozent der Patienten, die innerhalb der ersten 30 Minuten behandelt worden waren, überlebten, aber nur 77 Prozent derer, die die Therapie erst in den zweiten 30 Minuten erhielten (5).
Möglichst bald nach der Blutabnahme zur Bestimmung der Erreger – das heißt innerhalb einer Stunde – sollte der Arzt daher ein Antibiotikum geben. Da ein zuverlässiges mikrobiologisches Ergebnis frühestens nach 24 bis 48 Stunden vorliegt, muss er mit einer möglichst breit wirksamen antibiotischen Behandlung beginnen (8).
Oft wird der zugrunde liegende Erreger gar nicht identifiziert. So gelang in einer Studie des Kompetenznetzwerks Sepsis (SepNet) nur bei 57 Prozent der Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock ein Erregernachweis (9).
Zur Bestimmung der Sepsisauslöser muss möglichst rasch eine Blutkultur angelegt werden.
Foto: Initiative Zündstoff Antibiotika Resistenz
Bei der Auswahl des initialen Antibiotikums spielt die Resistenzsituation eine wichtige Rolle. Resistente Erreger sind im Wesentlichen dafür verantwortlich, dass die anfängliche Antibiotikatherapie nur unzureichend wirkt. Multiresistente Erreger sind häufig der Grund dafür, dass eine Sepsis eskaliert und der Patient verstirbt. Wurde der Patient vier Wochen vor der aktuellen Infektion bereits antibiotisch behandelt, besteht eine besondere Gefahr, dass in seinem Körper multiresistente Keime entstanden sind (4, 5).
Seit Mitte der 1990er-Jahre haben bei allen wichtigen Keimen die Resistenzen gegen Standardantibiotika zugenommen. Besondere Bedeutung haben Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA), Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) und gegen Ceftazidim, Ciprofloxacin oder Carbapenem resistente Pseudomonaden. Auch bei bislang problemlos zu behandelnden Keimen kommt es zu Schwierigkeiten. So findet man immer häufiger Fluorchinolon-resistente Escherichia coli. Enterobacteriaceae bilden zunehmend sogenannte Breitspektrum-Betalactamasen (Extended Spectrum Beta Lactamases, ESBL-Bildner), sodass deren Sensibilität gegenüber β-Lactam-Antibiotika abnimmt (5).
Zur antibiotischen Initialtherapie werden drei Substanzgruppen empfohlen (Tabelle 3). Unter Beachtung der lokalen Resistenzsituation sollten die Ärzte immer ein Pseudomonas-wirksames Antibiotikum auswählen. Die Pseudomonas-wirksamen Fluorchinolone (Ciprofloxacin dreimal 400 mg oder Levofloxacin zweimal 500 mg pro Tag) werden aufgrund der Resistenzentwicklung vor allem im gramnegativen Bereich nicht mehr zur Initialtherapie empfohlen. Zur gezielten Behandlung bei nachgewiesener Sensibilität des Erregers sind sie jedoch nach wie vor geeignet (5).
| Antibiotikum* | Beispiel | Tagesdosierung |
|---|---|---|
| Penicillin | Piperacillin ± β-Lactamaseinhibitor | dreimal 4 g |
| Cephalosporin | Ceftazidim, Cefepim | drei- bis viermal 2 g |
| Carbapenem | Imipenem, Meropenem | drei- bis viermal 1 g |
Ist der Erreger nachgewiesen, können die Ärzte mit einer gezielten Therapie beginnen. Deren Dauer richtet sich nach der Art der Infektion, den Erregern und dem klinischen Ansprechen des Patienten und sollte so kurz wie möglich sein. Bei Sepsis infolge einer ambulant erworbenen Pneumonie ist beispielsweise eine Kombination aus β-Lactam-Antibiotikum und Makrolid meist gut wirksam. Im Allgemeinen sollte die Therapie nicht länger als sieben bis zehn Tage dauern (5).
Neuere Antibiotika sollten nur zur Behandlung multiresistenter Keime eingesetzt werden. Tigecyclin, eine Weiterentwicklung der Tetracycline, wirkt gegen ein breites Spektrum von grampositiven und gramnegativen Erregern, auch gegen MRSA und VRE. Ähnlich hoch ist die Wirksamkeit gegen gramnegative Keime wie E. coli. Die Wirkung ist unabhängig davon, ob die Erreger ß-Lactamasen bilden oder nicht.
Bei dringendem Verdacht auf eine MRSA-Infektion wird empfohlen, eine Therapie mit Linezolid oder Daptomycin – dieses bei schweren Haut- und Weichteilinfektionen sowie MRSA-Bakteriämie unklarer Genese – einzuleiten (4). Daptomycin ist ein zyklisches Lipopeptid, das über einen verstärkten Kaliumausstrom aus der Bakterienzelle bakterizid wirkt. Es wirkt ausschließlich gegen grampositive Erreger. Auch die therapeutisch relevante Aktivität von Linezolid beschränkt sich auf grampositive Keime. Seine antibakterielle Wirkung beruht auf der Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese.
Gegen grampositive Keime wirksam sind auch Streptogramine. Legionellen, Chlamydien und Mykoplasmen gehören ebenfalls zum Wirkungsspektrum. Die wasserlöslichen Derivate Quinupristin und Dalfopristin stehen in einer 30 : 70-Mischung zur parenteralen Gabe zur Verfügung. Bei Candidämie wird eine antimykotische Therapie empfohlen (4).
Frühzeitige Herz-Kreislauf-Therapie
Bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock ist der periphere Gefäßwiderstand reduziert und zugleich die myokardiale Pumpfunktion eingeschränkt (3). Infolgedessen nimmt das Herzzeitvolumen ab, und der Blutdruck sinkt. Die Volumentherapie verbessert die myokardiale Vorlast und erhöht damit das Herzzeitvolumen. Auch Katecholamine, die positiv inotrop wirksam sind, steigern das Herzzeitvolumen. Vasopressorisch blutdruckstabilisierende Katecholamine verbessern den Perfusionsdruck in den Gefäßen. Mit einer innerhalb der ersten sechs Stunden auf der Notaufnahme begonnenen Volumen- und Katecholamintherapie ließ sich bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock die 28-Tage-Sterblichkeit im Vergleich zur »konventionellen Intensivtherapie« von 49 auf 33 Prozent senken (2).
Unterstützung lebenswichtiger Organe: Bei schwerer Sepsis ist häufig eine Beatmung notwendig.
Foto: AOK
Erste Maßnahme zur hämodynamischen Stabilisierung ist die Volumenersatztherapie. Initial wird die Gabe von 500 bis 1000 ml Flüssigkeit alle 30 Minuten unter engmaschiger Kontrolle der Kreislaufsituation (arterieller Blutdruck, Diurese, Zeichen der Hypervolämie) empfohlen. Hierbei sind kristalloide Lösungen wie Ringer-Lactat- oder Kochsalzlösung zu bevorzugen. Bei Gabe von Hydroxyethylstärke (HES) kam es bei Patienten mit schwerer Sepsis häufiger zu einem Nierenversagen (3).
Die langjährige Diskussion über die Wahl des geeigneten Katecholamins wurde in Deutschland auf Expertenebene zugunsten von Dobutamin (positiv inotrop) oder Noradrenalin (vasopressorisch blutdruckstabilisierend und in zweiter Linie positiv inotrop) entschieden (10). In aktuellen Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign werden beide Substanzen als gleichwertige Vasopressoren zur Erhöhung des globalen Perfusionsdrucks genannt (3). Die S2-Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft favorisiert Adrenalin als erste Wahl, da Dopamin ungünstige Effekte auf die gastrointestinale Durchblutung hat (4).
Unterstützung der Organe
Bei einer schweren Sepsis gerät der Stoffwechsel massiv aus dem Gleichgewicht. Dann müssen Organfunktionen aufrechterhalten oder vorübergehend ersetzt werden. Arbeitet beispielsweise die Niere nicht ausreichend, kann eine Dialyse erforderlich sein. Oft sind auch Sauerstoffgabe und Beatmung notwendig. Eventuell muss der Patient mit Medikamenten für eine Weile in ein künstliches Koma versetzt und künstlich ernährt werden.
Hydrocortison ist out
In der lebensbedrohlichen Situation des septischen Schocks setzen Ärzte auch begleitende Therapien ein, um Leben zu retten. Neuere Studien widersprachen jedoch dem Nutzen von niedrig dosiertem Hydrocortison und aktiviertem Protein C (14).
Im septischen Schock kann es zu einer relativen Nebennierenrindeninsuffizienz kommen, da einerseits die Feedback-Kontrolle der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse versagt und andererseits die zellulären Glucocorticoidrezeptoren abnehmen. Da deren Zahl mit dem mittleren arteriellen Blutdruck korreliert, ging man davon aus, dass die Abnahme der Rezeptoren zur hämodynamischen Instabilität im septischen Schock beitragen. Daher wurden Hydrocortisondosen von 200 bis 300 mg/Tag gegeben (2).
Die Corticus-Studie zeigte jedoch, dass Hydrocortison die Letalität der Patienten im septischen Schock nicht beeinflusst (3). Da neben einer höheren Zahl an Superinfektionen auch die Rate an Hyperglykämien und Hypernatriämien stieg, empfahlen die Autoren der Studie, Hydrocortison nicht mehr in der Routinetherapie zu verwenden (11). Dies wurde in die S2-Leitlinien der DSG aufgenommen (4).
Rekombinantes aktiviertes Protein C (Drotrecogin alfa, Xigris®) wurde kürzlich weltweit vom Markt genommen (12). Das natürlicherweise im Plasma vorkommende aktivierte Protein C hemmt die Blutgerinnung durch Inaktivierung der Faktoren Va und VIIIa. Die bei Sepsis übersteigerte Entzündungsreaktion kann die Bildung von Thromben in den kleinen Gefäßen fördern, was wiederum das Multiorganversagen begünstigt. Drotrecogin alfa sollte den gefährlichen Prozess aufhalten. Die zunächst positiven Ergebnisse der Prowess-Studie (PROtein-C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis), in der Xigris® die 28-Tage-Gesamtmortalität signifikant verbesserte, wurden jedoch in der folgenden Prowess-Shock-Studie nicht bestätigt. Das Nutzen-Risiko-Profil wurde infrage gestellt, was letztlich zur Marktrücknahme führte.
Auch eine intravenöse Insulintherapie zur Senkung erhöhter Glucosespiegel wird nicht mehr empfohlen (3, 4). Bisher ging man davon aus, dass eine kontinuierliche intravenöse Zufuhr von Insulin mit dem Ziel, normale Blutzuckerspiegel (4,4 bis 6,1 mmol/l oder 80 bis 110 mg/dl) zu erreichen, septische Komplikationen nach einer Operation verringert. Neue Studien bei internistischen Intensivpatienten konnten weder dies noch einen Überlebensvorteil nachweisen. Zugleich stieg die Zahl schwerer Hypoglykämien, die die Letalität erhöhen.
Frühe Ernährung beugt vor
Günstig wirkt dagegen eine frühe orale oder enterale Ernährung. Sie reduziert bei Patienten nach Operationen im Gastrointestinaltrakt die Häufigkeit von Infektionen und die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus. Die DSG empfiehlt daher, innerhalb von 24 Stunden nach der Operation mit der Ernährung zu beginnen. Auch geringe Mengen von Nahrung oder Flüssigkeit können den Verlauf bereits positiv beeinflussen. Eine Sondenernährung ist nur erforderlich, wenn der Patient nicht selbstständig schlucken kann (4).
Als Immunonutrition bezeichnet man die enterale oder parenterale Zufuhr von immunmodulierenden Substanzen wie Arginin, ω3-Fettsäuren oder Nukleotiden. Die Gabe solcher Sondennahrungen empfiehlt die DSG bei Patienten nach Operation gastrointestinaler Tumoren oder bei polytraumatisierten Patienten. Die Gabe immunmodulierender Substanzen konnte die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus nachweislich verringern und Infektionen reduzieren (4).
Und danach?
Menschen, die eine schwere Sepsis überstanden haben, kämpfen oft noch Wochen oder Monate mit den Folgen, zum Beispiel Nervenschäden, Muskelschwäche oder Bewegungsstörungen. Zum Teil müssen sie alltägliche Fähigkeiten wie Schreiben oder Gehen neu erlernen. Die schwere Erkrankung ist nicht nur mit körperlichen, sondern auch mit psychischen Belastungen verbunden. Die Betroffenen benötigen weiterhin dringend Unterstützung.
Einen sicheren Schutz vor einer Blutvergiftung gibt es derzeit nicht. Keime sind schließlich überall. Und warum eine Infektion in einem Fall ausheilt und im anderen zur Sepsis führt, ist letztendlich nicht geklärt. /
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Claudia Borchard-Tuch studierte Medizin an der Universität Düsseldorf, erhielt 1982 die Approbation und schloss ein Jahr später ihre Promotion ab. Nach einer Tätigkeit als Assistenzärztin studierte sie Informatik an der Fernuniversität Hagen und schloss mit dem Diplom ab. Seit 1983 ist Borchard-Tuch freiberuflich als Autorin und Wissenschaftsjournalistin medizinischer Fachzeitschriften tätig.
Dr. med. Claudia Borchard-Tuch, Forsthofweg 9, 86441 Zusmarshausen, claudia.borchardtuch(at)googlemail.com
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