Zweite BCMA-spezifische CAR-T-Zelltherapie

Das B-Zell-Reifungsantigen (BCMA) ist ein Rezeptor auf der Oberfläche von reifen B-Zellen. Es eignet sich als Target beim Multiplen Myelom, weil bei dieser Krebserkrankung eine reife B-Zelle entartet ist und sich massenhaft vermehrt. Bislang gab es zwei BCMA-gerichtete Therapeutika auf dem Markt: das Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Belantamab-Mafodotin (Blenrep®) und das CAR-T-Zelltherapeutikum Idecabtagen Vicleucel (Abecma®). Jetzt ist mit Ciltacabtagen Autoleucel (Carvykti® Infusionsdispersion, Janssen-Cilag) ein drittes hinzugekommen.

Carvykti besteht aus patienteneigenen T-Zellen, die genetisch so modifiziert wurden, dass sie einen chimären Antigenrezeptor (CAR) exprimieren, der gegen BCMA gerichtet ist. Bindet eine CAR-T-Zelle an BCMA auf einer B-Zelle, führt das zur Aktivierung der T-Zelle, der Bildung weiterer CAR-T-Zellen und der Elimination der B-Zelle. Die Zieldosis von Carvykti beträgt 0,75 x 10⁶ lebensfähige CAR-T-Zellen pro kg Körpergewicht.

Das neue CAR-T-Zelltherapeutikum darf bei erwachsenen Patienten mit Multiplem Myelom eingesetzt werden, die zuvor mindestens drei Therapien erhalten haben und deren Erkrankung unter der letzten Therapie fortgeschritten ist. Unter den Vortherapien müssen ein Immunmodulator, ein Proteasominhibitor und ein Anti-CD38-Antikörper gewesen sein. Die Indikation ist identisch mit der von Abecma.

Wie alle CAR-T-Zelltherapeutika darf auch Carvykti nur in einem qualifizierten Behandlungszentrum angewendet werden. Die Behandlung beginnt mit der Entnahme der T-Zellen (Leukapherese), die dann eingeschickt und in einer speziellen Produktionsstätte modifiziert werden. Dieser Prozess dauerte in den Studien median 29 Tage. In der Zwischenzeit kann der Patient eine sogenannte Bridging-Therapie etwa mit einem Corticosteroid, einem Proteasominhibitor oder Cyclophosphamid zur Senkung der Tumorlast erhalten. Erst wenn die Verfügbarkeit von Carvykti gesichert ist, darf die Vorbehandlung zur Leukozytendepletion beginnen, die aus 300 mg/m² Cyclophosphamid und 30 mg/m² Fludarabin täglich über drei Tage besteht. Fünf bis sieben Tage nach dem Beginn dieser Vorbehandlung wird dann Carvykti gegeben.

30 bis 60 Minuten vor der Infusion der CAR-T-Zellen erhält der Patient als Prämedikation 650 bis 1000 mg Paracetamol und 25 bis 50 mg Diphenhydramin oder ein anderes Antihistaminikum. Corticosteroide sollen dagegen nicht prophylaktisch verabreicht werden. Während und nach der Infusion muss der Patient mindestens 14 Tage lang stationär und im Anschluss noch weitere zwei Wochen regelmäßig überwacht werden. In dem Betreuungszentrum müssen Tocilizumab oder eine geeignete Alternative sowie eine Notfallausrüstung vorhanden sein.

Folgende Gründe sprechen gegen eine Anwendung von Carvykti:

• Klinisch relevante aktive Infektionen oder entzündliche Erkrankungen: Sie können einen Aufschub der Infusion notwendig machen; bereits vor der Leukapherese muss ein Screening auf HIV-, HBV- und HCV-Infektion erfolgen.
• Schwangerschaft: Keine Empfehlung für Schwangere oder gebärfähige Frauen, die nicht verhüten; auch Männer mit Partnerinnen im gebärfähigen Alter sollen bis zu ein Jahr nach der Therapie kein Kind zeugen. Stillende Frauen sollen auf das mögliche Risiko für den gestillten Säugling hingewiesen werden.
• Bei schweren Toxizitäten durch die Vorbehandlung oder aktiver Graft-versus-Host-Erkrankung muss die Infusion ebenfalls aufgeschoben werden.

Die Wirksamkeit von Carvykti wurde in der offenen Phase Ib/II-Studie MMY2001 gezeigt. Teilnehmer waren 113 Multiple-Myelom-Patienten mit den Charakteristika bezüglich Vortherapien, die der Indikation entsprechen. Ausschlusskriterien waren unter anderem eine ZNS-Beteiligung der Erkrankung und eine Vortherapie mit einem anderen BCMA-spezifischen Arzneistoff.

Von den 113 Teilnehmern konnten schließlich 97 die Carvykti-Infusion tatsächlich erhalten. Von diesen sprachen 95 auf die Therapie an (Gesamtansprechrate 97,9 Prozent). Bei 78 Patienten (80,4 Prozent) handelte es sich um ein stringentes komplettes Ansprechen, bei 14 Patienten (14,4 Prozent) um ein sehr gutes partielles Ansprechen und bei drei Patienten (3,1 Prozent) um ein partielles Ansprechen.

Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Carvykti zählen Neutropenie (94 Prozent der Behandelten), Zytokinfreisetzungssyndrom (89 Prozent, gegebenenfalls mit Tocilizumab behandeln) und Fieber (89 Prozent). Schwerwiegende Nebenwirkungen traten bei 45 Prozent der Patienten auf, und zwar am häufigsten Zytokinfreisetzungssyndrom (17 Prozent), Sepsis (6 Prozent) sowie Immuneffektorzell-assoziiertes Neurotoxizitätssyndrom (ICANS), Enzephalopathie und Neutropenie (jeweils 5 Prozent).

Patienten sind insbesondere für mögliche neurologische Ereignisse im Anschluss an die Therapie zu sensibilisieren und darauf hinzuweisen, dass sie in den ersten acht Wochen und beim Auftreten solcher Ereignisse weder Autofahren noch gefährliche Maschinen bedienen dürfen.