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Hypersalivation

Wenn die Spucke wegbleiben soll

Bei der Hypersalivation handelt es sich eher um eine sichtbare Schluckstörung, als um eine erhöhte Speichelproduktion. Nun gibt es erstmals explizit ein für diese Indikation zugelassenes Arzneimittel. Die aktualisierte Leitlinie gibt Auskunft, was zu tun ist.
Armin Steffen
06.01.2019
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Speichel ist wichtig: Er wird gebraucht, um Nahrung besser schlucken und verarbeiten zu können und besitzt immunologische Abwehrfunktion. Täglich produzieren Menschen ein bis zwei Liter und schenken ihm doch erst Aufmerksamkeit, wenn er wegbleibt. Andersherum gibt es zahlreiche Erkrankungen, bei denen der Speichel zwar normal gebildet, aber durch eine Schluckstörung nicht weitertransportiert werden kann. Dann kann er über den Mund nach außen ablaufen oder sich im Rachen aufstauen und in die Lunge gelangen. Diese Aspiration erhöht das Risiko für lebensgefährliche Lungenentzündungen.

Diese Störung wird als Hypersalivation oder auch Sialorrhö oder Drooling bezeichnet. Dabei kann der Speichelfluss durch unzureichende Muskelkontrolle und/oder eine Störung der sensomotorischen Koordination des Schluckablaufs in unterschiedlichem Umfang zu einem Benässen von Lippen, Kinn, Händen, der Umgebung und zum Einlaufen von Speichel in die tiefen Atemwege führen. Daher ist es eigentlich eine Sonderform einer Schluckstörung, die teilweise mit normaler oder nur wenig eingeschränkter Nahrungsaufnahme über den Mund einhergeht, manchmal aber mit einer Abhängigkeit von einer Ernährungssonde (PEG). Nur in wenigen Ausnahmen, zum Beispiel bei bestimmten Vergiftungserscheinungen oder auch Neuroleptika-Nebenwirkungen, geht die Hypersalivation auf eine zu hohe Speichelproduktion zurück.

Abzugrenzen ist aber der übermäßige Speichelfluss bei Kleinkindern, da die teilweise unbewussten Abläufe der Speichelkontrolle erst erlernt werden müssen. Dieser Reifungsprozess dauert normalerweise bis zum 18. Lebensmonat, weshalb eine Hypersalivation in der gesamten Spannbreite kindlicher Entwicklung auch erst ab dem vierten Lebensjahr als pathologisch gesehen wird.

Die Ursachen sind mannigfaltig. Während bei Kindern und Jugendlichen hirnorganische Störungen bei Zerebralparese oder auch schweren Schädel-Hirn-Verletzungen zur Hypersalivation führen, so sind es bei Erwachsenen oft neurodegenerative Erkrankungen wie Morbus Parkinson oder die Folgen eines Schlaganfalls. Daher fällt die Auswahl der Diagnostikmethoden und Therapieoptionen sehr umfangreich aus, zumal auch der Schweregrad und die gegebenenfalls begleitenden Störungen zu berücksichtigen sind. Eine Übersicht gibt die aktualisierte interdisziplinäre S2k-Leitlinie »Hypersalivation«, die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde erstellt und Ende 2018 veröffentlicht wurde.

Untersuchungsmethoden

Bei der Diagnostik werden vor allem Schluckstörungen mit Speichelaspiration und orofaziale motorische Defizite etwa auch Kieferfehlstellungen oder potenzielle anatomische Ursachen einer Mundatmung abgeklärt. Bei einer Schluckstörung ist die Fähigkeit des sicheren Schluckens von verschiedenen Nahrungskonsistenzen zu prüfen. Deshalb ist neben einer klinischen Untersuchung der Hirnnerven für motorische und sensible Mund- und Rachenmotorik die Schluckdiagnostik elementar.

Das Ausmaß der Hypersalivation lässt sich in der klinischen Versorgungssituation gut mit standardisierten Fragebögen erfassen wie der Drooling Severity and Frequency Scale, mit denen auch Therapieeffekte erfasst werden können.

Therapiemöglichkeiten

Wenn der Hypersalivation eine Schluckstörung zugrunde liegt, wird therapeutisch ein Schlucktraining eingesetzt, da hiermit am Kardinalsymptom gute Effekte erzielt werden können. Es existieren verschiedene Ansätze wie Stimulation des Schluckreflexes, Training von Einzelkomponenten des Schluckaktes, veränderte Nahrungskonsistenzen, Kopfhaltungen oder Erlernen bestimmter Schluckmanöver. Die Auswahl ist stark von der Ursache der Schluckstörung, den begleitenden Erkrankungen und der Kooperationsfähigkeit der Patienten bestimmt. Gerade bei Kindern ist diese durch die Schwere der Grunderkrankung häufig begrenzt.

Bis vor kurzem gab es keine für Hypersalivation zugelassenen Medikamente, weshalb nur ein Off-Label-Einsatz, in der Regel von Anticholinergika wie Atropin oder Scopolamin, möglich war. Diese hemmen die Speichelsekretion. Hier gilt es neben der teilweise begrenzten Wirksamkeit auch die anderen anticholinergen Wirkungen zur Herzaktion, Sedierung, Sehstörungen oder Harnblasen-Entleerungsstörung zu beachten.

Seit Frühjahr 2018 ist ein Glycopyrronium (ebenfalls ein Parasympatholytikum) in Deutschland verordnungsfähig. Sialanar® (320 µg/ml Glycopyrroniumbromid) erhielt eine europaweite Zulassung der europäischen Arzneimittelbehörde EMA im Rahmen des in der Pädiatrie speziell etablierten Zulassungsverfahrens PUMA (Pediatric Use Marketing Authorisation) zur symptomatischen Behandlung der Sialorrhö bei Kindern und Jugendlichen ab drei Jahren. In randomisierten, kontrollierten Studien konnte der Nutzen bei gutem Nebenwirkungsprofil belegt werden.

Das Präparat ist eine Lösung zum Einnehmen, zu der eine Dosierhilfe mitgeliefert wird. Wichtig bei der Betreuung von Kindern mit schweren Schluckstörungen ist die Option, es ebenfalls über die Nahrungssonde geben zu können. Bei Erwachsenen ist weiterhin anzuraten, vor Therapiebeginn die Kostenzusage der Krankenkasse einzuholen.

Injektion von Botulinumtoxin

Eine weitere Möglichkeit (bislang ohne Zulassung) ist die Injektion von Botulinumtoxin, zumeist vom Serotyp A in die Ohr- und Unterkieferspeicheldrüse. Dies hemmt die cholinerge neuroglanduläre Übertragung und mindert somit reversibel die Aktivierbarkeit der Speicheldrüsen. Die Dosis richtet sich nach dem gewünschten Effekt und ist im zeitlichen Verlauf gegebenenfalls anzupassen. Die Ultraschallkontrolle kann Fehlinjektionen gerade am Mundboden verhindern, da diese sonst Schluckprobleme verursachen können. Eine Verletzung des Gesichtsnervs kommt im klinischen Alltag quasi nicht vor.

Die Injektion von Botulinumtoxin A in die Speicheldrüsen kann bei allen Patientengruppen und unterschiedlichen Altersklassen mit Hypersalivation angewendet werden. Der Vorteil des über mehrere Monate anhaltenden Effekts ist in der verbesserten Versorgung zu sehen. In der lang andauernden Phase des verminderten Speichelflusses können intensivierte oder bislang wegen der Speichelaspiration nicht mögliche schlucktherapeutische Übungen eine zugrunde liegende Dysphagie entscheidend verbessern.

Die Zulassungsstudie für Incobotulinumtoxin A bei Hypersalivation wurde aktuell im Fachjournal »Neurology« veröffentlicht. Es könnte, eine positive Bewertung bei der EMA vorausgesetzt, erstmals explizit als Medikament für diese Indikation bei Erwachsenen zugelassen werden. Im Sommer 2018 erhielt Incobotulinumtoxin A in den USA als einziges Botulinumtoxin-Präparat die Zulassung bei Hypersalivation ohne Einschränkungen der zugrunde liegenden Ursache.

Weitere Therapieverfahren

Neben den schlucktherapeutischen und medikamentösen stehen weitere Verfahren zur Verfügung. So wird bei Kindern über spezielle Zahnspangen versucht, die Zungenlage zu verbessern und den Mundschluss zu bewirken. Leider wirkt das Verfahren nicht bei allen Kindern. Zudem kommt es zu einem nicht unerheblichen Gewöhnungseffekt.

Darüber hinaus wird auch eine Verlagerung der Ausführungsgänge der Unterkieferspeicheldrüse nach hinten in den Rachen angewandt, was allerdings eine gute Schluckfunktion voraussetzt, damit es nicht zur verstärkten Speichelaspiration kommt. Mit der Entfernung von Speicheldrüsen kann eine Mengenminderung erreicht werden. Den Operationen stehen die Nichtumkehrbarkeit und das nicht selten erhöhte Narkoserisiko bei den mehrfach erkrankten Betroffenen entgegen.

Gerade bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Parkinson oder der Amyotrophen Lateralsklerose (ALS) kann auch eine Bestrahlung der Speicheldrüsen erwogen werden. Diese kann durch Vorplanungen in den Nebenwirkungen reduziert werden und gute Effekte zeigen. Das grundsätzliche Risiko einer Krebserkrankung als Bestrahlungsfolge macht den Einsatz bei Kindern sehr kritisch.

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