Wenn das Zittern nicht aufhört

Der Begriff Tremor beschreibt unwillkürliche, meist rhythmische Muskelkontraktionen, die ein Zittern in einzelnen oder mehreren Körperregionen hervorrufen. In leichter Ausprägung ist dieses Phänomen eine natürliche Reaktion des Körpers: Bei jeder Bewegung, etwa beim Ausstrecken eines Armes, ziehen sich entgegengesetzt arbeitende Muskelgruppen wiederholt zusammen – meist ohne dass man dies bewusst wahrnimmt. In bestimmten Situationen, zum Beispiel bei Kälte, übermäßigem Koffeinkonsum, Stress oder Übermüdung, nimmt das Zittern zu, sodass es sichtbar wird. Dieser sogenannte physiologische Tremor ist in der Regel harmlos und klingt von selbst wieder ab (1).

Wird das Zittern stärker, tritt es dauerhaft auf oder schränkt es alltägliche Aktivitäten spürbar ein, könnte dies auf eine Erkrankung hinweisen. Dann ist es wichtig, die Ursache ärztlich abklären zu lassen. Die erste Anlaufstelle ist der Hausarzt oder ein Neurologe, der bei Bedarf eine Überweisung an andere Fachärzte wie Psychiater ausstellen kann.

Die rhythmischen Bewegungen unterscheiden sich deutlich in ihren Aktivierungsbedingungen, der Intensität, den betroffenen Körperbereichen und den begleitenden Symptomen.

Ein Ruhetremor beispielsweise tritt auf, wenn die Muskulatur entspannt ist und nicht aktiv bewegt wird. Am häufigsten sind die Hände betroffen, seltener Kopf oder Beine. Charakteristisch ist, dass sich die Muskelkontraktionen bei kognitiven Aufgaben wie Kopfrechnen verstärken, bei Bewegung jedoch nachlassen. Beim Pillendreher- oder Münzenzähler-Phänomen zeigt sich die Tremorbewegung vor allem an Daumen- sowie Zeigefingermuskeln und ähnelt den Abläufen beim Pillendrehen oder Geldzählen.

Der Ruhetremor ist eines der Leitsymptome des Morbus Parkinson. Das Zittern hat meist eine Frequenz von vier bis sechs Bewegungen pro Sekunde, beginnt in der Regel auf einer Seite und verstärkt sich in Stresssituationen. Betroffene Personen beschreiben den Tremor als feinschlägig, also mit geringen Bewegungsausschlägen (Amplitude) (3, 12).

Des Weiteren lässt sich das Muskelzittern nach seiner Intensität (grob-, mittel- und feinschlägig) sowie der Frequenz (nieder-, mittel- und hochfrequent) unterteilen. Beides ist eng miteinander verbunden, da schnelles Zittern (Frequenz) eine geringere Abweichung (Amplitude) voraussetzt (7, 24).

Knapp 10 Prozent der Über-50-Jährigen sind von einem verstärkten physiologischen Tremor betroffen, der damit die häufigste Form darstellt. Er entsteht durch Verstärkung eines natürlichen Zitterns infolge von Stoffwechselstörungen (zum Beispiel Vitamin-B12-Mangel, Hyperthyreose), Kälte, Stress oder Substanzen wie Alkohol, Nikotin und Drogen. Auch bestimmte Medikamente, darunter trizyklische Antidepressiva, Antiarrhythmika und Zytostatika, können ihn auslösen. Dieses Symptom ist oft reversibel und zeigt sich als schneller symmetrischer Aktions- beziehungsweise Haltetremor, der vorwiegend die Hände, seltener Stimme, Kopf, Rumpf und Beine betrifft.

Die zweithäufigste Form ist der essenzielle Tremor, an dem etwa 5 Prozent der Menschen über 65 Jahren leiden. Typisch sind sechs bis zwölf Zitterbewegungen pro Sekunde, vor allem beim Vorstrecken der Hände oder dem Halten von Gegenständen. Bei 90 Prozent der Patienten sind die Hände und in 30 Prozent der Kopf (»Nein«- und »Ja«-Tremor) betroffen. Sind die Stimmbänder betroffen, macht sich dies durch eine zittrige, teilweise schwer verständliche Stimme bemerkbar. Deutlich seltener treten die Muskelkontraktionen an Beinen, Zunge, Gesicht und Rumpf auf.

Typisch ist, dass sich das essenzielle Zittern bei Stress oder Müdigkeit verstärkt. Ein moderater Alkoholkonsum lindert es dagegen; daher setzen Patienten diesen oft zur Selbsttherapie ein. Zusätzlich zu den motorischen Störungen können gelegentlich neurologische Beschwerden und kognitive Beeinträchtigungen auftreten.

Obwohl beim essenziellen Tremor die Ursachen bis heute unklar sind, legen familiäre Häufungen einen genetischen Ursprung nahe. Bisher konnten mehrere beteiligte Gene nachgewiesen werden. Erworbene Formen entstehen dagegen durch äußere Einflüsse, beispielsweise infolge einer medikamentösen Therapie, bei neurologischen Störungen, Grund- oder Stoffwechselerkrankungen. Ein typischer Vertreter ist der verstärkte physiologische Tremor. Bleibt die Ursache unklar, handelt es sich um einen idiopathischen Tremor. Uneinigkeit herrscht darüber, ob der essenzielle Tremor als eigenständige Erkrankung oder Syndrom zu betrachten ist.

Muskelzuckungen oder Myoklonien unterscheiden sich vom Tremor durch ihre unregelmäßigen, manchmal auch rhythmischen schockartigen Kontraktionen von weniger als 300 Millisekunden. Sie können physiologisch in der Einschlaf- oder Aufwachphase, als Schluckauf oder Lidzucken auftreten oder pathologisch im Zusammenhang mit Epilepsie, Multipler Sklerose oder neurodegenerativen Erkrankungen. Tics äußern sich als plötzliche, sich wiederholende Bewegungen oder Lautäußerungen (14). Im Unterschied zu Tics lassen sich Myoklonien willentlich nicht beeinflussen

• Ruhetremor: Antibiotika (Cotrimoxazol), Antidepressiva (Lithium), Antipsychotika (Haloperidol), Antiepileptika (Valproinsäure), Antiemetika (Metoclopramid) oder Hormone (Medroxyprogesteron).
• Halte-/Bewegungstremor: Antiarrhythmika (Amiodaron), Antidepressiva (Lithium, Amitriptylin), β-Sympathomimetika (Salbutamol), Antiepileptika (Valproinsäure, Lamotrigin), Chemotherapeutika (Tamoxifen), Methylxanthine (Koffein), Hormone (Thyroxin, Glucocorticoide, Medroxyprogesteron).
• Intentionstremor: Antidepressiva (Lithium), β-Sympathomimetika (Salbutamol).

Die rhythmischen Muskelkontraktionen erschweren insbesondere Tätigkeiten, die präzise Fingerbewegungen erfordern, etwa das Zuknöpfen eines Pullovers. Personen mit Haltetremor haben zudem ein Problem mit dem Halten von Besteck oder Bechern, sodass Essen und Trinken eine große Herausforderung darstellen. Sie verschütten Flüssigkeiten und können oftmals nur mit einem Strohhalm trinken. In einigen Fällen kommt es zu kleineren Selbstverletzungen durch unkontrollierte Bewegungen. Dies verursacht Frustration sowie Stress, was das Zittern zusätzlich verstärkt.

Menschen mit orthostatischem Tremor kämpfen hingegen mit Standunsicherheit. Obwohl sie das Zittern oft gar nicht bewusst wahrnehmen, spüren sie ein Gefühl von Instabilität, begleitet von der Furcht hinzufallen. Besonders schwere Verläufe führen nicht selten zu einer Angststörung, begleitet von der ständigen Erwartung, jeden Moment das Gleichgewicht zu verlieren.

Das Muskelzittern kann manche beruflichen Tätigkeiten stark beeinträchtigen. Hierzu zählen neben Sportlern, Schreibenden, Handwerkern und Friseuren auch Berufsmusiker. Bei Streichern beispielsweise kann ein aufgabenspezifischer Tremor am Bogenarm auftreten.

Liegt eine Grunderkrankung wie Morbus Parkinson zugrunde, steht deren Behandlung im Vordergrund. Ist das Zittern hingegen auf bestimmte Medikamente zurückzuführen, erfolgt eine Anpassung der Dosierung oder ein zeitweises Absetzen der entsprechenden Wirkstoffe.

Therapieziel beim essenziellen Tremor ist die Linderung der Symptome. Während sich ein leichtes Zittern bei Jüngeren meist gut kontrollieren lässt, erreicht man bei stärker ausgeprägten Muskelkontraktionen, insbesondere im höheren Lebensalter, häufig nur unzureichende Verbesserungen. Neben Antikonvulsiva wie Primidon und Topiramat (beide im Off-Label-Use) kommt zudem der Betablocker Propranolol zum Einsatz (Tabelle). Dieser wirkt vermutlich zentral und peripher auf adrenerge Rezeptoren in der Muskulatur. Kontraindiziert ist der Wirkstoff bei obstruktiven Atemwegserkrankungen, Asthma, insulinpflichtigem Diabetes und Herzinsuffizienz.

Tremorsyndrome, die Kopf, Stimme oder Hände betreffen, werden mit Botulinumtoxin therapiert. Diese Behandlung erfordert jedoch eine spezielle Qualifikation, da der Wirkstoff vorübergehend eine relevante Muskelschwäche hervorrufen kann.

Reicht die medikamentöse Therapie nicht aus oder schränkt das Syndrom die Betroffenen stark ein, stehen invasive Behandlungen zur Verfügung. Bewährt hat sich die tiefe Hirnstimulation, bei der in den Thalamus implantierte Elektroden diesen kontinuierlich stimulieren.

In den letzten Jahren hat sich zudem der magnetresonanztomografisch (MRT) gesteuerte fokussierte Ultraschall etabliert. Bei diesem Verfahren erzeugen Ultraschallwellen durch die geschlossene Schädeldecke hindurch kleine Läsionen im Zielort, zum Beispiel dem Nucleus ventralis intermedius des Thalamus. Dort erfolgt eine Umwandlung der Ultraschallenergie in einem millimetergroßen Bereich in Wärmeenergie. Ob der behandelte Ort tatsächlich die Ursache für den Tremor ist, lässt sich überprüfen, indem er zuerst auf etwa 48 °C erwärmt wird. Dabei wird der Ort vorübergehend inaktiviert. Anschließend wird das Zielgebiet auf 56 bis 60 °C erwärmt und damit die den Tremor auslösenden Nervenzellen dauerhaft verödet. Zugelassen ist die Therapie für die Behandlung einer einzelnen Körperseite.

Darüber hinaus stehen nicht medikamentöse Behandlungsverfahren wie Entspannungstechniken (autogenes Training, Progressive Muskelentspannung) sowie ergotherapeutische Hilfen, zum Beispiel Orthesen beim Schreibtremor, zur Verfügung.

Die Therapie eines psychogenen Tremors beinhaltet in der Regel eine Physiotherapie sowie kognitiv verhaltenstherapeutische Ansätze. Bei Musikern und Sportlern helfen präventive Maßnahmen wie regelmäßige Pausen, spätestens nach 45 Minuten, sowie das Vermeiden einseitiger Belastungen durch langes Üben und eine Umschulung (Retraining).

Der Verlauf der Erkrankung variiert je nach Form und Ursache. Ein verstärkter physiologischer Tremor lässt sich oft vollständig rückgängig machen, wenn die Ursache erfolgreich behandelt wird. Der essenzielle Tremor hingegen schreitet meist langsam voran, während der orthostatische Tremor stabil bleibt, sich jedoch im Lauf der Zeit auf andere Körperregionen wie die Arme ausdehnen kann (2).

Es gibt vielfältige Alltagshilfen und praktische Tipps, die das Apothekenteam den Patienten vorstellen und empfehlen kann (Kasten). Einigen Betroffenen können Selbsthilfegruppe dabei helfen, Einsamkeit, Scham und die soziale Isolation zu überwinden. Gleichzeitig erhalten sie durch den Austausch mit Gleichgesinnten praktische Tipps für den Umgang mit ihrer Erkrankung (50).