Analgetika und Triptane

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Weiterhin erste Wahl bei Migräne

Migräne-bedingte Kopfschmerzen sind meist stark, in der Regel einseitig und pulsierend-pochend. 80 Prozent leiden zudem während einer Attacke zusätzlich unter Übelkeit, 50 Prozent unter Erbrechen. Spannungskopfschmerzen beschreiben Patienten dagegen eher als dröhnend und dumpf-drückend, oft ist der ganze Kopf und eventuell auch der Schulter- und Nackenbereich betroffen. Ein weiterer Unterschied: Migränekopfschmerzen nehmen bei körperlicher Aktivität zu, Spannungskopfschmerzen bessern sich häufig bei Bewegung an der frischen Luft.

Wie der Migräne-bedingte Kopfschmerz am besten behandelt wird, wurde nun in der aktualisierten S1-Leitlinie »Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne« von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) neu bewertet und zusammengefasst. Die Deutsche Hirnstiftung hat außerdem erstmals eine Version der Leitlinie für Patienten erstellt.

Inzwischen gibt es eine ganze Reihe rasch wirksamer Therapien für akute Attacken sowie effektive Wirkstoffe zur Prophylaxe. »Wie sich zeigte, hat sich das Therapiespektrum in den vergangenen Jahren stark erweitert, sodass es für nahezu alle Betroffenen Behandlungsmöglichkeiten gibt«, betont Professor Dr. Hans-Christoph Diener aus Essen, in einer Pressemitteilung der DGN.

Leichtere und mittelstarke Migräneattacken sollen laut Leitlinienempfehlung zunächst mit einem nicht steroidalen Antirheumatikum (NSAR) wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ibuprofen oder der Kombination aus ASS, Paracetamol und Koffein behandelt werden; alle Optionen seien bei der Behandlung der Migräne wirksam, betonen die Leitlinienautoren. Auch bei einem Teil der Patienten mit schweren Attacken wirken sie. Die Wirkung von Ibuprofen und ASS ist am besten nachgewiesen, bei der Beratung in der Apotheke sollen schnellfreisetzende Darreichungsformen wie Brause- oder Schmelztabletten bevorzugt empfohlen werden. Generell gilt zudem sowohl für NSAR als auch Triptane: Die Wirksamkeit ist höher, wenn sie früh in der Kopfschmerzphase eingenommen werden.

Experte Diener, ehemaliger Professor für Neurologie am Universitätsklinikum Essen und einer der federführenden Autoren der Leitlinie, sprach sich bei einer Pressekonferenz der Firma Opella, einer Tochter des Sanofi-Konzerns, für den Einsatz von Kombinationsanalgetika mit dem Wirkverstärker Koffein aus – vor allem dann, wenn Monoanalgetika keine ausreichende Wirkung zeigen.

Studiendaten zeigen deutlich: Koffein –enthalten etwa in der Dreierkombination mit ASS und Paracetamol (wie Thomapyrin® classic/intensiv) sowie in der Zweierkombination mit Ibuprofen (wie Thomapyrin® Tension Duo) – verstärkt die Wirkung der Analgetika. »Die Wirkung der Kombinationen war in Studien besser als die der Monotherapien mit ASS, Paracetamol und Ibuprofen sowie mit 50 mg Sumatriptan«, so Diener. Die volle Wirkung werde dabei zudem etwa 15 bis 20 Minuten schneller erreicht als mit einer Monotherapie.

Studien hätten zudem laut des Experten keine Hinweise auf eine erhöhte Rate schwerwiegender unerwünschter Arzneimittelwirkungen im Vergleich zu den Monotherapien gezeigt, so Diener. »Die leichten und moderaten Nebenwirkungen, die typischerweise aus dem gastrointestinalen Bereich stammen, traten in den Gruppen mit koffeinhaltigen Medikamenten und Medikamenten ohne Koffein in vergleichbarer Häufigkeit auf. Das gilt zum Beispiel für Dyspepsie oder Übelkeit«, so Diener.

Die Wirkverstärkung ermöglicht es laut Diener in vielen Fällen, die Dosis der eigentlichen Analgetika etwas niedriger zu halten. »Gerade bei Menschen mit wiederkehrenden Kopfschmerzen, die regelmäßig auf OTC-Analgetika zurückgreifen, kann das langfristig von Vorteil sein«, sagte er.

Stichwort Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜK): Die Schwelle für die Entstehung von Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln liegt laut Leitlinie für Triptane und Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat und für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat. Koffein erhöht dabei das Risiko, einen MÜK zu entwickeln, entgegen früherer Annahmen nicht, betonte Diener. »Wer an mehr als 10 bis 15 Tagen pro Monat Analgetika benötigt, hat ein erhöhtes Risiko für einen Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch, unabhängig davon, ob Koffein enthalten ist oder nicht.«

Bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneattacken, die nicht auf Analgetika beziehungsweise deren Kombinationen ansprechen, sollen leitliniengemäß Triptane zum Einsatz kommen. In der Selbstmedikation sind Präparate mit Naratriptan, Rizatriptan, Almotriptan und Sumatriptan verfügbar. Am besten wirksam sind laut Leitlinie Rizatriptan und Sumatriptan (subkutan) sowie das verschreibungspflichtige Eletriptan. Die Fixkombination von Sumatriptan und Naproxen (Suvexx®, Rx) war zudem den jeweiligen Monotherapien überlegen.

Bei Personen mit koronarer Herzkrankheit, nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall, bei anderen Gefäßerkrankungen oder bei Patienten mit nicht kontrollierbarem Bluthochdruck sowie bei einer Nieren- oder Leberinsuffizienz sind Triptane kontraindiziert. Für sie gibt es inzwischen verschiedene Alternativen: Der 5-HT1F -Rezeptor-Agonist Lasmiditan besitzt keine vasokonstriktiven Eigenschaften, kann aber zu zentralen Nebenwirkungen wie Müdigkeit oder Schwindel führen. Rimegepant, das auch prophylaktisch eingesetzt wird, blockiert die Andockstelle des Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP), ein Neurotransmitter, der im Migräneanfall eine wesentliche Rolle spielt.

Eine begleitende Übelkeit sollte gemäß Leitlinie mit den Antiemetika Metoclopramid oder Domperidon behandelt werden. Die Wirkstoffe zeigen einen prokinetischen Effekt, was die Aufnahme des Analgetikums verbessert.