Was sich für ­Senioren eignet

Systematische Beobachtungen deckten bei geriatrischen Patienten hohe Fehlerquoten beim Umgang mit peroralen, inhalativen oder ophthalmologischen Präparaten auf. Häufig wurden Arzneiformen eingesetzt, deren Anwendung relativ hohe sensorische oder feinmo­torische Fertigkeiten erforderte. Auch schwer zu schluckende Formen provozierten oft unsachgemäße Anwendungsschritte. In vielen Fällen minderten Applikationsfehler den Therapieerfolg (1-4).

Eine Reihe von Darreichungsformen ist aufgrund ihrer Formgebung oder ­ihrer vergleichsweise einfachen Handhabung besonders geeignet für ältere Patienten. Dies gilt in besonderem Maß für Menschen mit Schluckproblemen oder mit eingeschränkten kognitiven, visuellen, auditiven, haptischen oder feinmotorischen Fähigkeiten. Die Apotheke sollte dies bei der Wahl von OTC-Präparaten berücksichtigen und bei Rx-Arzneimitteln gegebenenfalls den Arzt auf alternative Arzneiformen hinweisen.

Mechanische Hilfsmittel können sensorisch und motorisch eingeschränkten Menschen die korrekte Arznei­mittelanwendung ebenfalls wesentlich erleichtern. Auch Schluckprobleme lassen sich manchmal damit lindern (5).

Die meisten Patienten mit Schluckschwierigkeiten haben mit kleinen Volumina dickflüssiger Arzneimittel die geringsten Probleme. Sie lassen sich mit geringem Risiko von Aspirationen und Rückständen (Residuen) im Schlund schlucken. Daher sollte die Apotheke bei Wirkstoffen, die im klinischen Alltag überwiegend in Form von Tabletten, Dragees oder Kapseln eingesetzt werden, wenn möglich flüssige Alternativen auswählen oder Arzneiformen, die sich mit einfachen Schritten in trinkbare ­Arzneimittel überführen lassen.

So sind verschiedene Arzneistoffe auch als Saft- und Trockensaft-Präparate mit Erwachsenendosierung im Handel (Tabelle 1).

L-Thyroxin, Midazolam und Olanzapin sind beispielsweise in Tropfenform verfügbar. Granulate zur Herstellung von trinkbaren Zubereitungen sowie Trink- und Brausetabletten erfüllen ebenfalls den genannten Zweck.

Schließlich ist oft auch die Überführung fester Peroralia in die Tropfen- oder Saftform in der Apothekenrezeptur möglich. Eine NRF-Stammzubereitung (Grundlage für Suspensionen zum Einnehmen, S. 52) und verschiedene industriell gefertigte Suspensionsgrundlagen (zum Beispiel von den Firmen ­Fagron und Inresa) vereinfachen eine Ad-hoc-Zubereitung aus Tabletten, Dragees oder Hartkapseln sowie die ­Ermittlung der zugehörigen Aufbrauchfrist. In vielen Fällen lässt sich der lipophile Inhalt von Weichkapseln in eine ölige Trägerlösung überführen.

Werden parenterale Flüssigkeiten zur peroralen Zufuhr eingesetzt, handelt es sich um einen Off-Label-Use. Neben formalen Voraussetzungen müssen dabei die Säurestabilität des Wirkstoffs, eine ausreichend hohe Bioverfügbarkeit und die Schleimhautverträglichkeit berücksichtigt werden. Ferner sollten pH- und Osmolaritätswerte im Toleranzbereich liegen. Entsprechendes gilt bei der Anwendung von parenteralen Lösungen mittels Feinzerstäuber in der Nase.

Auch Direktgranulate können Dysphagie-Patienten meist problemlos schlucken (Tabelle 1). Sie sollten die Arzneiform im vorderen Mundbereich auf die Zunge schütten, um ein versehentliches Einatmen von Granulat- oder Pulverpartikeln mit dem meist resultierenden Hustenreiz zu vermeiden. Direktgranulate haben infolge von Aromastoffen einen angenehmen Geschmack und lösen sich aufgrund des sehr gut wasserlöslichen Trägerstoffs (häufig Mannitol oder Sorbitol) und des meist wasserlöslichen Wirkstoffs rasch und nahezu vollständig im Speichel auf. Bei einem Paracetamol-Präparat sind die schlecht schmeckenden Wirkstoff­partikel mit einem speichelresistenten, aber magensaftlöslichen Meth­acrylat-Polymer befilmt und somit im Mund unlöslich. Im Präparat enthaltene Gelbildner und Aromastoffe bilden mit Speichel rasch eine wohlschmeckende, viskose und damit gut zu schluckende Trägermasse für die unlöslichen Wirkstoffpartikel.

Eine weitere Alternative bei Schluckproblemen bieten intraorale Formen, also Sublingual-, Buccal- und Kautabletten, sowie Schmelztabletten, also orodispersible Tabletten und orale Lyophilisate (Tabelle 2). Orodispersible Tabletten unterscheiden sich von konventionellen Tabletten zur Anwendung in der Mundhöhle vor allem durch ihre sehr kurze Zerfallszeit im Speichel. Auch orale Lyophilisate zeigen diese Eigenschaft.

Im Gegensatz zu anderen Ländern ist derzeit in Deutschland kein Arzneimittel mehr auf der Basis orodispersibler Filme im Handel. Diese Arzneiform könnte aber künftig unter anderem in der geriatrischen Pharmazie für niedrig dosierte Arzneistoffe an Bedeutung ­gewinnen. Auch für die Apotheken­rezeptur birgt diese Zubereitungsform vielfältige Perspektiven (6).

Bei der Anwendung von intraoralen Arzneiformen ist stets zu bedenken, dass nur relativ wenige Wirkstoffe in therapierelevantem Umfang von den Mundschleimhäuten absorbiert werden (Tabelle 3).

Bei diesen Arzneistoffen ist es sinnvoll, den wirkstoffbeladenen Speichel eine gewisse Zeit vor dem Schlucken im Mund zu bewegen. Bei Wirkstoffen, die neben einer guten oromucosalen Aufnahme eine geringe gastrointestinale Verfügbarkeit haben, zum Beispiel Buprenorphin mit hohem First-Pass-Effekt, sollte der Patient den arzneistoffhaltigen Speichel möglichst lange auf der Mundschleimhaut behalten. Bei intraoralen Arzneiformen mit anderen Wirkstoffen können Speichel und Arzneiformenreste kontinuierlich geschluckt werden. Eventuell sollte mit Wasser nachgespült werden.

Ein Problem kann sich bei der Langzeitanwendung einer aromatisierten Zubereitung ergeben, wenn der Patient im Lauf der Zeit eine Aversion gegen das ursprünglich als angenehm empfundene Aroma entwickelt. Ist ein Präparatewechsel nicht möglich, kann man Flüssigkeiten gekühlt einnehmen. Ein nachträgliches »Umaromatisieren« von Säften, wie es teilweise von US-amerikanischen Apotheken praktiziert wird (zum Beispiel FlavoRx), ist ohne Vorgaben des pharmazeutischen Unternehmers problematisch.

Der Vollständigkeit halber sei noch auf die rektale und transkutane Wirkstoffzufuhr sowie die subkutane (Selbst-)Injektion bei Dysphagie-Patienten hingewiesen. Diese Zufuhrwege werden auch in der Palliativversorgung gewählt, teilweise unter Verwendung von Rezepturarzneimitteln, zum Beispiel Leve­tiracetam-haltigen Zäpfchen (7).

Hilfsmittel, von denen Patienten mit Schluckbeschwerden profitieren können, sind vor allem spezielle Pillenschluckbecher, Schluckgele und nachträglich auf feste Peroralia aufgetragenes Überzugsmaterial (Tabelle 4). Ebenso wie bei anderen Applikationshilfen muss die Apotheke die Tauglichkeit dieser Schluckhilfen im konkreten Einzelfall prüfen und mit dem Patienten oder seiner Pflegekraft detailliert besprechen.

Ein vor allem in angelsächsischen Ländern populärer Pillenschluckbecher (Pill Taker Cup, Ezy Dose Pill Taker’s Cup) ist speziell aufgebaut (Abbildung 1). In dem Bereich, an dem der Patient den Mund ansetzt, befinden sich mehrere parallel stehende Lamellen, die in Richtung der ausströmenden Flüssigkeit orientiert sind. In eine Ausbuchtung am oberen Ende dieser Lamellen platziert man die zu schluckende Arzneiform. Beim Trinken eines neutralen Getränks aus dem zur Hälfte gefüllten Becher erfährt die Flüssigkeit durch die Lamellen eine schnelle und ausgeprägte laminare Strömung, die den Formling rasch durch den Mund bis zum Zungengrund spült.

Schluckgele, also wirkstofffreie, meist aromatisierte Hydrogele erleichtern oftmals das Schlucken fester Formlinge und vor allem kleiner Teilchen wie Granulatpartikel, Pellets aus Hartkapseln oder zerkleinerte Tabletten. Sie sind als fabrikgefertigte Produkte verfügbar (Tabelle 4) oder können in der Apothekenrezeptur unkompliziert hergestellt werden.

Letzteres hat den Vorteil, dass Viskosität, Aromatisierung und eventuell Färbung für den jeweiligen Patienten optimiert werden können.

Ein hochviskoses Überzugsmaterial für Tabletten (Medcoat® Schluckhilfe) kann die Schluckbarkeit von ganzen und halbierten Tabletten stark verbessern. Gleichzeitig wurde gezeigt, dass der Überzug den Tablettenzerfall nicht therapierelevant verzögert. Er besteht im Wesentlichen aus Maltitol, Gelatine, pflanzlichem Fett und Zitronenaroma. Der Patient trägt das Material unmittelbar vor der Einnahme auf die Tablette auf (In-situ-Coating), indem er diese durch eine Art Blisternapf mit Bodenöffnung schiebt, der die Überzugsmasse enthält (8).

Sollen Menschen mit verminderter Sehleistung oder eingeschränkten manuellen Fähigkeiten Einmalspritzen ohne ­Injektionshilfe selbstständig subkutan anwenden, kann ein Injektionsautomat (Beispiel Autoject®; Abbildung 2) sehr hilfreich sein (Tabelle 4). Er lässt sich mit verschiedenen kleinvolumigen Spritzen beladen und übernimmt mit Federkraft das Einstechen in die Haut und das ­Verschieben des Spritzenkolbens.

Beim korrekten Abteilen von Einzel­dosen von Tropfen- und Saftpräparaten helfen Dosierspritzen, die die Apotheke zusätzlich abgibt (Abbildung 2).

Ein unerwartetes Problem kann sich ergeben, wenn die Skalierung von (industriell beigefügten) Dosierspritzen infolge des Gebrauchs vorzeitig weitgehend unleserlich wird. Erst durch gezielte Nachfrage beim Patienten wurden wir in der Apotheke auf dieses leicht lösbare Problem aufmerksam.

Häufig eingesetzte Hilfsmittel bei ­festen Peroralia sind Tablettenteiler, Tablettenmörser und Tages- oder Wochendosiertabletts (Tabelle 4). Beim Befüllen der Dosiertabletts sind analog dem Vorgehen bei der patientenindividuellen Zweitverblisterung Interaktions- und Stabilitätsaspekte streng zu beachten.

Die Anwendung von Augentropfen, also das Freisetzen eines gezielten Tropfens über dem geöffneten Bindehautsack, erfordert ein hohes Maß an sensorischen und feinmotorischen Fähigkeiten. Dies gilt sowohl für herkömmliche Quetschfläschchen als auch für spezielle konservierungsmittelfreie Tropfbehälter und Einzeldosispipetten. Bezüglich Handhabung und manueller Krafterfordernis muss jedoch behälter- und patientenspezifisch differenziert werden – eine wichtige Beratungsfunktion für die öffentliche Apotheke (9). Dabei ist gegebenenfalls auch an einen ergonomisch begründeten Präparatewechsel zu denken.

Menschen mit verringertem Visus, verminderter Feinmotorik oder eingeschränkter Beweglichkeit der Halswirbelsäule können benetzende Augensprays oder Lidsprays (Tabelle 5) oft leichter anwenden als künstliche Tränenflüssigkeiten aus Tropfbehältern.

Hyaluronsäure-haltige Augensprays sprüht man aus etwa 10 cm Entfernung mit zwei Hüben auf das geöffnete Auge, wobei man das Sprühfläschchen am besten im Bereich des äußeren ­Augenwinkels hält. Präparate zum Aufsprühen auf die Augenlider werden aus einem Abstand von 10 bis 20 cm auf die sauberen (ohne Wimperntusche oder Lidschatten) geschlossenen Lider aufgebracht. Diese Lidsprays enthalten als wesentliches Wirkprinzip Phospholipid-Liposomen, die sowohl einen lokalen Effekt auf der äußeren Lidhaut auslösen als auch über den Lidrand auf den Tränenfilm gelangen und dessen Lipidschicht ergänzen (10). Sie sind in konservierter Form (Beispiele: Optrex ­Actispray, Tears Again®) und konservierungsmittelfrei (OmniTears®, Opticalm Lipomyst, Tears Again® sensitive) im Handel.

Haben Patienten Probleme, Augentropfbehälter korrekt über dem geöffneten Bindehautsack zu positionieren und einen Tropfen freizusetzen, sind mechanische Hilfsmittel nützlich (Tabelle 4; Abbildung 3).

Die erforderliche Kraft zum Quetschen von Augentropfenfläschchen und Einzeldosenpipetten lässt sich mit einigen dieser Hilfen verringern. Sie wird auch durch Temperieren des Behältnisses auf Körpertemperatur (in der Hosentasche oder durch Umschließen mit der Hand) deutlich vermindert.

Ermöglichen Präparatewechsel, Hilfsmittel und Erwärmen kein korrektes ­Eintropfen, kann man von der üblichen konjunktivalen Verabreichung zur kanthalen Technik wechseln (Abbildung 4).

Sprays erleichtern nicht nur die Anwendung am Auge, sondern auch am und im Ohr. Anstelle schwach wirksamer antiphlogistischer Ohrentropfen lassen sich Gehörgangssprays (Tabelle 5) oft leichter anwenden. Auch lipophile ­Zubereitungen zur Reinigung des Gehörgangs sind in Sprühform verfügbar.

Auch bei der kutanen Anwendung haben Spraypräparate Vorteile. Ältere Patienten können diese oft einfacher auftragen als streichfähige Topika aus schwer entleerbaren Tuben. Dabei sind möglichst Sprayfläschchen zu wählen, die nicht nur in aufrechter Position, sondern auch in gekippter oder gar in Kopfüber-Stellung störungsfrei sprühen. Sogenannte Roll-on-Fläschchen, also Packungen mit einem gläsernen Kugelkopf, ermöglichen ein Entleeren oder Auftragen ohne kraftintensive Manipulationen. Sie bieten somit ebenfalls eine Alternative zu ­Tuben. Kann auf Tuben nicht verzichtet werden, erleichtern Tubenaufroller, zum Beispiel Tubenboy®, die vollständige Entnahme des Inhalts (Tabelle 4, Abbildung 2).

Die Präsenzapotheke kann geriatrischen Patienten oft sehr helfen, wenn sie Arzneimittel gleich anwendungsfertig vorbereitet. Viele Arzneiformen erfordern nach Entnahme aus dem Packmittel noch einen oder mehrere Vorbereitungsschritte. Dazu gehören etwa das Lösen von Originalitäts- und Erstöffnungssicherungen und das Zusammenfügen der Baukomponenten verschie­dener Anwendungssysteme (11).  Erstöffnungssicherungen finden sich an zahlreichen Behältern für unterschiedliche Darreichungsformen (Tabelle 6).

Dabei handelt es sich um Verschlusssysteme, die sich beim erstmaligen Öffnen irreversibel verändern. Meist werden Abdreh-, Abbrech- oder Aufreißsysteme eingesetzt. Sie erfordern zum Lösen das genaue Erkennen der Öffnungsmechanik sowie einen kräftigen und exakt gerichteten Fingergriff. So sind beispielsweise die Aufreißlaschen an Augentropfenfläschchen (Abbildung 6) oder an Fläschchen mit Stopfen für feste Peroralia oft nur schwer erkennbar, da sie transparent sind oder die gleiche Farbtönung wie die Verschlusskappe ­haben. Zusätzlich ist ihr freies Ende oft nur wenige Millimeter lang und liegt eng am Behältnis an. Die Laschen können folglich nur mit dem Spitzgriff, also dem letzten Glied von Zeigefinger und ­Daumen, gefasst werden.

Das Zusammensetzen von Systemen zur Inhalation, Injektion oder zum Einsprühen in den Rachen oder die Nase aus getrennt gepackten Baukomponenten erfordert oft ausgeprägte kognitive, sensorische und feinmotorische Fähigkeiten. Auch funktionelle und hygienische Sachverhalte sind zu berücksichtigen. So benötigt etwa das Einschieben der wirkstoffhaltigen Patrone in den Respimat Inhalator kurzzeitig eine Kraft von circa 80 N, entsprechend einer Gewichtskraft von 8 kg. Das Durchstechen der Aluminiumfolie auf einer Tubenöffnung kann bis zu 5 kg (50 N) erfordern. Um eine Schutzkappe von einer Dosieraerosoldose ohne Mundstück vor dem Zusammenstecken des Systems abzuziehen, muss der Anwender bis zu 4 kg (40 N) aufbringen.

Es ist daher angebracht, dass die Apotheke solche Montageschritte übernimmt. Viele ältere oder behinderte Patienten nehmen diese kostenlose Serviceleistung dankbar an (11).

Ältere Patienten sind eine Hochrisikogruppe für Anwendungsfehler im ­Medikationsprozess. Dies gilt besonders für arzneiformenbezogene Fehler ­(Device-Related Medication Errors). Apotheker können zur Risikominimierung wesentlich beitragen (13), denn Präsenzapotheken können die Arzneimittelabgabe in jedem Einzelfall fachlich konstruktiv begleiten und damit die Arzneimitteltherapiesicherheit insbesondere bei Senioren entscheidend verbessern.

Andere Vertriebsformen ohne Face-to-Face-Kontakt können diese patientenspezifischen Leistungen nicht in diesem Umfang erbringen.