Was hilft bei chronischen Schmerzen?

»Schmerzen sind immer subjektiv. Sie müssen ernst genommen werden, auch wenn keine Ursache zu finden ist.« Damit beginnt die aktualisierte S1-Leitlinie »Chronische nicht-tumorbedingte Schmerzen« der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM; AWMF-Register-Nr. 053-036 ). Wer mehr als drei Monate lang an Schmerzen leidet, hat definitionsgemäß chronische Schmerzen. Patienten über 50 Jahre sollten aktiv nach Schmerzen und einer Analagetika-Einnahme befragt werden, schreiben die Autorinnen Professor Dr. Annette Becker und Privatdozentin Dr. Cornelia Straßner.

Chronische Schmerzen – am häufigsten sind Rücken-, Gelenk- und Kopfschmerzen –werden durch viele Einflussfaktoren begünstigt. Die anhaltenden Schmerzreize können Veränderungen im Zentralnervensystem, Verhaltens- und Stimmungsänderungen sowie sozialen Rückzug auslösen. Im Verlauf der Erkrankung dominieren oft die psychischen und sozialen Folgen. Die Autorinnen empfehlen daher, der Behandlung ein biopsychosoziales Modell zugrunde zu legen und Selbstmanagement und nicht medikamentöse Maßnahmen vorrangig zu stärken.

Wichtig ist der Hinweis, bei Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom auf neu auftretende und kausal behandelbare Schmerzursachen zu achten. So könnten Betroffene beispielsweise eine rheumatoide Polyarthritis entwickeln und dann ändere sich häufig die Schmerzausprägung. Herrschte vorher ein muskelbetonter Schmerz vor, so stelle sich nun ein gelenkbetonter Schmerz mit Schwellungen und Überwärmung der Gelenke ein. Anderes Beispiel: Erkranken Patienten mit degenerativem Gelenkschmerz psychisch, werde ihr Schmerzerleben oft deutlich affektiver und behandlungsresistenter.

Die Expertinnen empfehlen zudem, bei kognitiv und/oder kommunikativ beeinträchtigten Menschen auf Verhaltensverweisen zu achten, die auf Schmerz hindeuten könnten. Pflegende und Angehörige sollten in die Anamnese einbezogen werden.

Natürlich sind behandelbare Ursachen von Schmerzen adäquat zu behandeln. Neben der Aufklärung über die Chronizität der Erkrankung sollten Hausärzte die Selbstwirksamkeit der chronisch schmerzgeplagten Patienten stärken und realistische Therapieziele mit ihnen vereinbaren. Denn wenn diese eine vollständige Schmerzfreiheit erwarten, werden sie in der Regel enttäuscht und greifen vermehrt zu Medikamenten. Fehl- und Übergebrauch können die Folge sein.

Laut DEGAM-Leitlinie profitieren nur bis zu 30 Prozent der Patienten mit chronischen Schmerzen von einer medikamentösen Therapie. Werden Medikamente verordnet, sollten schon zu Beginn die Dauer des Therapieversuchs sowie spätere Reduktions- oder Auslassversuche besprochen werden. Man beginnt mit einem Nicht-Opioid, wobei viele Wirkstoffe für Ältere als potenziell ungeeignet gelten, zum Beispiel NSAR und Coxibe. Für Opioide bei nicht-tumorbedingten Schmerzen gilt : bei fehlendem Ansprechen nach drei Monaten und bei gutem Ansprechen nach spätestens sechs Monaten einen Auslassversuch starten.

Bei neuropathischen Schmerzen werden Gabapentinoide, trizyklische Antidepressiva sowie bei diabetischer Neuropathie Duloxetin als Mittel erster Wahl empfohlen. Bei streng umschriebenen, Dermatom-bezogenen Schmerzen ist eine topische Therapie mit Lidocain-Pflaster möglich.