Somatische Komorbidität

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Warum psychisch Kranke früher sterben

Schwere psychische Erkrankungen (Severe Mental Illness, SMI) wie Schizophrenie, affektive Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen stellen nicht nur eine immense Belastung für die Betroffenen selbst und ihr soziales Umfeld dar, sondern sind auch mit einer alarmierend hohen Rate an somatischen Komorbiditäten verbunden (1, 2).

Patienten mit SMI haben ein zwei- bis dreifach höheres Risiko, vorzeitig zu sterben, als die Allgemeinbevölkerung (3–5). Physische Begleiterkrankungen, darunter Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, Atemwegs-, Krebs- und Infektionserkrankungen tragen maßgeblich zur reduzierten Lebenserwartung von schwer psychisch erkrankten Patienten bei.

Eine erste deutsche Metaanalyse aus dem Jahr 2019 (6) unterstreicht die Problematik der Unterdiagnose und Übersterblichkeit in dieser vulnerablen Gruppe: Somatisch-psychische Komorbidität erhöht die Sterblichkeit erheblich. Die Lebenserwartung ist um bis zu 12,3 Lebensjahre niedriger als in der Allgemeinbevölkerung. Studien aus dem Ausland haben eine noch höhere Übersterblichkeit von 15 bis 20 Jahren beschrieben (3). Nur 14 Prozent der vorzeitigen Todesfälle sind auf unnatürliche Todesursachen zurückzuführen; 86 Prozent gehen auf körperliche Erkrankungen zurück, vor allem Herz-Kreislauf-Erkrankungen (7).

Untersuchungen zeigen, dass Patienten mit psychischen Erkrankungen seltener eine Behandlung für körperliche Erkrankungen erhalten, selbst bei häufigen und schweren Leiden wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus und Brustkrebs (2). Eigentlich besteht hier ein erhöhter Bedarf an Gesundheitsversorgung, der aber oft unberücksichtigt bleibt (9).

Die Gründe für die verminderte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und das schlechte Gesundheitsverhalten dieser Patienten sind vielfältig und komplex. Sie reichen von einem verminderten Zugang zu somatischen Behandlungsdiensten über ungünstige Lebensstilfaktoren bis hin zu den potenziellen Nebenwirkungen der Psychopharmaka (8, 9). Wenn Patienten im Kontakt mit Heilberuflern Stigmatisierung erfahren, erschwert dies die erneute Motivation, Angebote anzunehmen und Gesundheitsmaßnahmen umzusetzen.

Leitlinien, die ein Screening empfehlen, sind zahlreich (9–13). Das Problem der somatischen Komorbidität bei psychisch erkrankten Menschen ist nicht neu, sondern seit Jahren bekannt. Bemerkenswert ist, dass das alleinige Screening die Übersterblichkeit nicht reduziert. Das ist vielleicht der bedeutsame Unterschied zwischen Menschen mit psychischen Erkrankungen und anderen Patienten: Das bloße Mitteilen von Werten reicht nicht aus, da zahlreiche und vielfältige Barrieren bis zu einer guten leitliniengerechten Behandlung bestehen.

Die im G-BA-Innovationsfond geförderte PSY-KOMO-Studie verfolgte das Ziel, psychisch schwer kranken Menschen den Zugang zur ärztlichen Regelversorgung zu erleichtern, weitere Erkrankungen frühzeitig zu entdecken und die Patienten insgesamt besser zu versorgen. Dazu untersuchte sie als neue Versorgungsform sogenannte »Gesundheitsbegleiter«, die die Detektion von somatischen Erkrankungen verbessern und zu einer leitliniengerechteren Versorgung der Patienten verhelfen konnten.

Verschiedene körperliche Erkrankungen kommen bei Menschen, die an Schizophrenie erkrankt sind, häufiger vor als in der Allgemeinbevölkerung (Tabelle 1).

Die Analyse der somatischen Begleiterkrankungen in der PSY-KOMO-Kohorte mit etwa 1600 Patienten zeigte eine alarmierende Prävalenz (vorgestellt auf dem DGPPN-Kongress in Berlin 2025):

• Arterielle Hypertonie: Nur knapp 5 Prozent der Patienten wiesen bei einem spontanen Blutdruckscreening einen normwertigen Blutdruck auf. Bei rund der Hälfte war der Blutdruck erhöht und bei 40 Prozent hyperton, was ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko darstellt.
• Diabetes mellitus Typ 2 wurde bei jedem siebten Teilnehmer diagnostiziert, was ebenfalls deutlich über dem Durchschnitt der Allgemeinbevölkerung liegt.
• Asthma und COPD betrafen nahezu jeden Fünften, was durch hohe Raucherquoten und andere Faktoren begünstigt wird.
• Koronare Herzkrankheit (KHK) und Herzinsuffizienz kamen zwar selten vor, erfordern aber eine frühzeitige Prävention und Behandlung.

Ein Großteil der Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen befindet sich in psychopharmakologischer Behandlung. Kombinationstherapien, etwa aus Antidepressiva und Antipsychotika oder Antipsychotika und Stimmungsstabilisierern, sind weitverbreitet.

In einer Analyse von 517 Studien wurde festgestellt, dass etwa ein Fünftel der psychisch erkrankten Personen eine antipsychotische Polymedikation erhielt. Diese war – im Vergleich zur Monotherapie – mit einem erhöhten Risiko für Rückfälle, psychiatrische Krankenhausaufenthalte und schlechtere allgemeine Funktion sowie mit mehr Nebenwirkungen und einem erhöhten Sterberisiko (RR 1,19) verknüpft (15). Zudem erhöhte sie das Risiko für Adipositas (14).

Insgesamt nahm die Prävalenz einer antipsychotischen Polypharmazie von 1970 bis 2023 signifikant zu, insbesondere bei Erwachsenen und stationären Patienten (15). In Deutschland erhalten 51 Prozent der psychiatrisch stationär behandelten Patienten eine solche Polymedikation. Die Analyse von mehr als 47.000 stationären Fällen zeigte, dass im Durchschnitt 6,1 verschiedene Medikamente, darunter 2,7 Psychopharmaka, verschrieben wurden, wobei ein Drittel der Patienten täglich mindestens fünf Medikamente erhielt. Die Polymedikation erhöhte das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen und potenziell unangemessene Medikation bei älteren Patienten. Umso wichtiger ist es, auf Wechselwirkungen und individuelle Arzneimittelkinetik zu achten (16).

Wie Tabelle 2 zeigt, gehören Gewichtszunahme, Puls- und Blutdruckanstieg sowie QTc-Verlängerung zu den Nebenwirkungen vieler Psychopharmaka. Das Monitoring können die Patienten teilweise selbst übernehmen (Gewicht, Blutdruck), kann aber auch in der Apotheke angeboten werden. Zusätzlich sind die Blutzucker- und die Cholesterolmessung in der Apotheke möglich.

Wichtig ist zudem die Adhärenzprüfung, die bei den pharmazeutischen Dienstleistungen (pDL) erfolgen kann. Ebenso kann das Apothekenteam die Patienten an die weiteren Kontrollen beim Arzt erinnern (Blutentnahmen, EKG).

Psychisch kranke Menschen pflegen aus verschiedenen Gründen oft einen »ungesunden« Lebensstil, zum Beispiel Inaktivität, Rauchen und Alkoholkonsum. Die Analysen in PSY-KOMO deckten etliche erhebliche Defizite auf (vorgestellt auf dem DGPPN-Kongress 2025).

Vier von zehn Patienten gaben an, sich überhaupt nicht zu bewegen. Nur jeder Siebte bewegte sich ausreichend und noch weniger übertrafen die empfohlenen 180 Minuten körperlicher Aktivität pro Woche. Patienten mit Schizophrenie oder Persönlichkeitsstörungen waren tendenziell weniger aktiv als jene mit affektiven Erkrankungen. Die Inaktivität nahm mit dem Alter zu.

Der mittlere Alkoholkonsum lag bei rund zwei Alkoholeinheiten pro Woche (Selbstangabe der Patienten). Dieser Durchschnittswert erscheint moderat, aber man muss beachten, dass er nichts aussagt über problematische oder riskante Konsummuster bei einzelnen Personen. Alkohol ist ebenso wie Rauchen ein relevanter negativer Faktor für die körperliche Gesundheit.

Zu den körperlichen Erkrankungen und einem ungesunden Lebensstil kommen weitere Risikofaktoren bei psychisch schwer Erkrankten hinzu. So ist die Nutzung von Vorsorgeuntersuchungen unzureichend, wie unter anderem bei PSY-KOMO aufgedeckt wurde.

Die Stigmatisierung psychisch erkrankter Menschen im Gesundheitssystem ist ein drängendes Problem, das durch zahlreiche Faktoren verstärkt wird (siehe auch Titelbeitrag).

Mit der Zunahme psychischer Erkrankungen in den letzten Jahren hat sich auch der Umgang mit Psychopharmaka in Apotheken verändert. Häufig erleben Patienten unangenehme Situationen bei der Abgabe ihrer Medikamente, die sowohl durch fehlende Beratung als auch durch »peinliches Schweigen« des pharmazeutischen Personals entstehen. Diese Verhaltensweisen können als Ausdruck stigmatisierender Haltungen gedeutet werden und hemmen die Therapieadhärenz, da Betroffene sich unwohl fühlen und Scham empfinden.

Stigmatisierung (Kasten) wird nicht nur durch offene Ablehnung, sondern auch durch subtile abfällige Bemerkungen zu Medikamenten vermittelt, was beim Patienten zu einem Gefühl der Andersartigkeit und Ablehnung führt. Solche Vorurteile gegenüber Psychopharmaka führen dazu, dass einige Patienten ihre Erkrankung – aus Angst vor Stigmatisierung – verschweigen und lieber auf die notwendige Behandlung und Unterstützung verzichten. Auch verinnerlichte Vorurteile können zu einem geringeren Selbstwertgefühl und zur Abwehr von Hilfsangeboten führen.

Auf diese Weise können Fremd- und Selbststigmatisierung die Gesundheit psychisch erkrankter Menschen negativ beeinflussen. Gezielte Schulung der Heilberufler und eine offene empathische Kommunikation können die Situation erheblich verbessern.

Um eine inklusivere und unterstützende Gesellschaft zu bilden, ist es unerlässlich, bestehende Stigmata zu erkennen und abzubauen, sodass Betroffene eine adäquate medizinische Versorgung und psychologische Unterstützung ohne Scham und Angst in Anspruch nehmen können.

Viele psychisch kranke Menschen haben krankheitsbedingt Probleme, sich um ihre Gesundheit ausreichend zu kümmern, aber oft erschweren auch scheinbar banale Hürden den Weg zu einer guten Therapie. Im PSY-KOMO-Projekt wurde daher eine sogenannte »Gesundheitsbegleitung« etabliert: Pflegefachkräfte oder medizinische Fachangestellte, die Patienten hauptberuflich zu somatischer Gesundheit berieten, Arzttermine vereinbarten und teilweise auch zu den Terminen begleiteten. Dabei zeigten sich mehrere Herausforderungen.

Motivations- und Antriebsmangel

Am PSY-KOMO-Standort Frankfurt nahmen 860 informierte Patientinnen und Patienten teil. Davon meldeten sich nur 289 tatsächlich zu Vorstellungen oder Terminen an und 260 schlossen das Projekt ab. 29 brachen die Begleitung ab. Dies ist eine signifikante Drop-off-Rate und verdeutlicht die Schwierigkeit, diese Patientengruppe nachhaltig zu erreichen und zu binden.

Antriebs- und Motivationslosigkeit oder die Negativsymptomatik einer Schizophrenie erschweren es, Kontakt aufzunehmen und medizinische Maßnahmen umzusetzen. Die Apotheke als feste Anlaufstelle kann hier einen besonderen Beitrag leisten. Die niederschwellige Erreichbarkeit von Heilberuflern ohne vorherige Terminvereinbarung ist ein besonderer Vorteil, den Apotheken gegenüber Arztpraxen bieten.

Stigmatisierung

Wenn Patienten Ausgrenzung und Stigmatisierung im Gesundheitssystem und in der Gesellschaft erfahren, kann dies ihre Eigeninitiative schwächen, medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Zudem erschweren die Erfahrungen den Aufbau von Vertrauen.

Kommunikationsbarrieren

Der Austausch zwischen Heilberuflern ist aus Datenschutzgründen streng geregelt. Am besten kann man im Beisein des Patienten kommunizieren, wenn der Patient dies genehmigt. Die Erreichbarkeit von Ärzten ist jedoch schlecht und wird durch KI-gestützte Systeme weiter erschwert: Man unterhält sich nur noch mit der KI und teilt das Anliegen mit. Rückrufe erfolgen zeitversetzt, sodass der Patient nicht mehr in der Apotheke vor Ort ist.

Neue Kommunikationsstrukturen wie KIM (Kommunikation im Medizinwesen) bieten einen neuen Standard für den sicheren Austausch von Dokumenten, zum Beispiel von Medikationsplänen oder Befunden. KIM ermöglicht eine verschlüsselte Ende-zu-Ende-Kommunikation und ersetzt herkömmliche E-Mails, wird jedoch noch zu wenig genutzt. Seit einigen Jahren haben Heilberufler zudem die Möglichkeit, über den TI-Messenger Kurznachrichten auszutauschen. Dies kann von überall aus über PC oder Smartphone erfolgen und ist laut Gematik mehrfach vor unbefugtem Zugriff geschützt.

Aufgrund der hohen Rate an Polypharmazie und den möglichen Interaktionen haben die Apotheken besondere Aufgaben beim Interaktionscheck und in der Medikationsbegleitung.

Gerade Psychopharmaka haben ein hohes Interaktionspotenzial aufgrund ihrer breiten Rezeptorprofile, des exzessiven Metabolismus (vor allem CYP-Interaktionen) und der Zentralgängigkeit (17). Die meisten Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen haben Anspruch auf die pharmazeutische Dienstleistung einer Medikationsanalyse. Die pDL kann helfen, arzneimittelbezogene Probleme zu erkennen und zu lösen. So können Apotheker eventuell auch ein Deprescribing beim Arzt anstoßen, was die Polymedikation reduzieren kann.

Durch Schulung zur korrekten Einnahme von Psychopharmaka (und anderen Medikamenten) kann die Apotheke zudem die Arzneimitteltherapiesicherheit erhöhen.