Wann Antibiotika wirklich nötig sind

Seit Monaten fehlen Antibiotika in deutschen Apotheken. Säfte für Kinder sind besonders knapp. Das ist ein guter Grund, sich mit Antibiotika in der Pädiatrie näher zu beschäftigen.

Bei Kindern kommen diese Arzneimittel überwiegend peroral zum Einsatz. Ärzte verschreiben bevorzugt lange bekannte Wirkstoffe wie Penicilline, Cephalosporine und Makrolide. Weitere Optionen für Kinder sind Clindamycin, Cotrimoxazol, Ciprofloxacin oder (mit Einschränkungen) Tetracycline wie Doxycyclin.

Die meisten Wirkstoffe sind bereits für Säuglinge beziehungsweise Kleinkinder zugelassen. Eine Ausnahme sind Tetracycline, die erst ab acht Jahren gegeben werden dürfen (1–3). Sie können als unerwünschte Wirkungen die Zähne verfärben, den Zahnschmelz schädigen und reversibel das Wachstum von Röhrenknochen hemmen. Daher verschreiben Ärzte selbst Kindern über acht Jahren Tetracycline nur in Ausnahmefällen (4, 5).

Bei der Wahl des Antibiotikums spielen neben dem Alter des Kindes das Sicherheitsprofil des Mittels, Arzneimittelwechselwirkungen und die Kosten eine Rolle. Zudem sollte das Einnahmeschema leicht umsetzbar sein. Eine spezielle Abwägung ist nötig bei Kindern mit Grunderkrankungen, kompliziertem Verlauf der Infektion oder antibiotischer Vorbehandlung sowie bei sehr jungen Säuglingen oder einem vorangegangenen Auslandsaufenthalt.

Nach der Wahl eines geeigneten Wirkstoffs ist die Dosierung die nächste Herausforderung. Kinder sind bekanntlich keine kleinen Erwachsenen und ihr Wachstum ist kein linearer Prozess. Organe und ihre Funktionen sind je nach Alter unterschiedlich ausgeprägt und pharmakokinetische Parameter wie Absorption, Verteilung und Elimination von Arzneistoffen verändern sich. Die Clearance folgt ebenfalls keiner linearen Entwicklung, da sich zum Beispiel die verschiedenen CYP-Isoenzyme in der Leber unterschiedlich schnell entwickeln. Extrapolationen der Dosierung sind daher nicht ohne Weiteres möglich (5, 6).

In der Praxis wird die Arzneistoffdosis häufig auf Basis der Erwachsenendosis und des Körpergewichts des Kindes berechnet. Das berücksichtigt aber weder die Pharmakokinetik des Arzneistoffs noch das kindliche Entwicklungsstadium ausreichend. Einige Arzneistoffe wie Theophyllin oder Levetiracetam werden im kindlichen Organismus schneller metabolisiert beziehungsweise eliminiert als bei Erwachsenen. Die Kinder brauchen dann höhere mg/kg-Dosen als Erwachsene, um vergleichbare Arzneistoffspiegel zu erzielen (5, 6).

Weiterhin ist zu beachten, dass sich hydrophile Antibiotika, zum Beispiel Beta-Lactame, vor allem im Extrazellularraum anreichern. Der prozentuale Anteil an Wasser pro Kilogramm Körpergewicht nimmt mit zunehmendem Alter ab. Während Frühgeborene noch einen Wasseranteil von mehr als 80 Prozent aufweisen, sind es beim Neugeborenen etwa 80 Prozent und beim Erwachsenen etwa 60 Prozent. Das bedeutet, dass die gleiche mg/kg-Dosis eines hydrophilen Arzneistoffs bei einem Säugling in einer geringeren Konzentration im Körperwasser vorliegt als bei älteren Patienten. Möglicherweise ist der Säugling unterdosiert, wenn die Dosis allein nach dem Körpergewicht berechnet wird.

Formeln, die die Größe des Extrazellularraums mit einbeziehen, ergeben umso höhere Dosierungen, je jünger das Kind ist. Eine Limitation ist, dass Fieber, Erbrechen, Exsikkose und Ödeme den Extrazellulärraum erheblich verändern können (5, 6).

Antibiotika stehen in vielen Darreichungsformen auch schon für sehr junge Patienten zur Verfügung. Dabei gibt es sowohl perorale als auch parenterale Zubereitungen (Tabelle 1).

Die Dosierung ist vor allem bei Off-Label-Verordnungen ein Problem, wenn keine Dosierungsanleitungen der Arzneimittelhersteller vorliegen. Im klinischen Alltag wenden Pädiater dann häufig Erfahrungswerte an oder berufen sich auf publizierte Daten. Es stehen Standardwerke zur Arzneimitteldosierung bei Kindern zur Verfügung, etwa Pädiatrische Dosistabellen oder internationale Datenquellen wie das »Pediatric & Neonatal Dosage Handbook« (Kasten).

Die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) veröffentlicht Vergleichstabellen zu Äquivalenz- beziehungsweise Tagesdosen von ausgesuchten Wirkstoffklassen, darunter auch für Antibiotika für Kinder. Diese sind besonders relevant, wenn das Apothekenteam bei Lieferengpässen einen alternativen Wirkstoff auswählen und dem Arzt vorschlagen muss (5, 7, 8).

Bei unklarer Dosierung sind Antibiotika mit einer großen therapeutischen Breite zu bevorzugen. Ist die therapeutische Breite gering, müssen die Dosierung individuell angepasst und die Serumspiegel monitoriert werden (Therapeutisches Drug Monitoring).

▶ Grundsätzlich sollten Antibiotika, wann immer es geht, vermieden oder so kurz wie möglich gegeben werden. Bei leichten selbstlimitierenden bakteriellen Erkrankungen bei immunkompetenten Kindern ist in der Regel gar keine Antibiose erforderlich. Liegen keine Risikokonstellationen vor, gehen Pädiater oft nach der Methode »wait and watch« (»Abwarten und Beobachten«) vor.

Mitunter ist das vorrangige Ziel einer Antibiotika-Verordnung nicht, die Infektion an sich zu bekämpfen, sondern die Ansteckungsgefahr und das Risiko für Komplikationen zu reduzieren.

Das ist zum Beispiel bei Scharlach der Fall. Die akute durch beta-hämolysierende Streptokokken (Streptococcus pyogenes) verursachte Infektionskrankheit ist eine der häufigsten bakteriellen Erkrankungen im Kindesalter. Sie äußert sich als exsudative Tonsillopharyngitis (Rachen- und Mandelinfektion) mit starken Schluckbeschwerden, hohem Fieber und Krankheitsgefühl.

Kennzeichnend sind das tiefrote Enanthem (Ausschlag im Bereich der Schleimhäute) der Rachenschleimhäute, die »Himbeerzunge« und das Scharlachexanthem aus kleinfleckigen Papeln am Körper.

Scharlach verläuft in der Regel selbstlimitierend und die Therapie erfolgt rein symptomatisch. Werden Antibiotika gegeben, sind die Patienten normalerweise innerhalb von 24 Stunden nicht mehr infektiös. Mittel der Wahl ist Penicillin V für sieben bis zehn Tage (Tabelle 2). Orale Cephalosporine, Makrolide und Clindamycin sind Alternativen (9–11).

Ähnlich verhält es sich mit der Antibiose bei Keuchhusten. Die Autoren einer älteren Cochrane-Analyse von elf randomisierten kontrollierten Studien zur antibiotischen Therapie der Pertussis stellten fest, dass Antibiotika den klinischen Verlauf nicht beeinflussen (12). Laut der Arbeitsgruppe Antibiotic Stewardship ambulante Pädiatrie (ABSaP) der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) könnten Antibiotika den Krankheitsverlauf nur verkürzen, wenn die Therapie bis zum frühen Stadium convulsivum initiiert wurde. Indiziert sind Antibiotika laut ABSaP daher nur innerhalb von drei Wochen nach Hustenbeginn beziehungsweise bei positivem Erregernachweis (14, 15).

Bei einer Antibiose sind Patienten innerhalb von fünf Tagen nicht mehr ansteckend. Das ist laut dem Robert-Koch-Institut (RKI) wichtig, um Infektionsketten zu unterbrechen (13).

Das Makrolid Erythromycin hat sich bei Keuchhusten bewährt. Vergleichbar wirksam sind Azithromycin und Clarithromycin (Tabelle 2). Heute ist meistens Clarithromycin das Mittel der Wahl. Säuglinge, die jünger als einen Monat sind, bekommen Makrolide nur mit Vorsicht, da es Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen oral verabreichtem Erythromycin oder Azithromycin und einer Hypertrophie des Magenausgangs (infantile hypertrophische Pylorusstenose) gibt. Babys in dem Alter werden in der Regel stationär behandelt (14, 15). Eine Alternative zu Makroliden ist Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Cotrimoxazol) (15, 16).

Die akute Mittelohrentzündung (akute Otitis media, AOM) ist ein Beispiel für eine Infektionskrankheit, bei der man oft auf Antibiotika verzichten kann. In einem systematischen Cochrane-Review untersuchten Autoren 13 randomisierte kontrollierte Studien mit 3401 Kinder und 3938 AOM-Episoden (17). Antibiotika beeinflussten den Krankheitsverlauf kaum, konnten aber einige Komplikationen verhindern. Der Nutzen der Antibiose muss den Autoren zufolge gegen mögliche Schäden abgewogen werden. Bei einem von 14 antibiotisch behandelten Kindern trat ein unerwünschtes Ereignis wie Erbrechen, Durchfall oder Hautausschlag auf.

Ein typischer Fall, in dem Antibiotika bei Kindern indiziert sind, ist die Zystitis. Bis zum Alter von sechs Jahren erkranken mehr als 7 Prozent aller Mädchen und 1,6 Prozent aller Jungen mindestens einmal daran. Harnwegsinfektionen (HWI) zählen damit zu den häufigen bakteriellen Erkrankungen bei Kindern (siehe auch diesen Beitrag).

Eine akute HWI wird gemäß der S2k-Leitlinie »Harnwegsinfektionen im Kindesalter – Diagnostik, Therapie und Prophylaxe« aus 2021 zunächst empirisch respektive kalkuliert antibakteriell behandelt (Tabelle 2). Wenn der Erreger bekannt ist und Ergebnisse aus der Resistenztestung vorliegen, wird die Medikation gegebenenfalls angepasst. Besonders wichtig bei der Antibiotikaauswahl ist die aktuelle lokale Resistenzsituation von E.coli, dem dominanten Pathogen.

Bei einer unkomplizierten Zystitis sind Trimethoprim oder Cotrimoxazol meist die Mittel der Wahl. Regional können allerdings verstärkte Resistenzen von E.coli gegen Trimethoprim auftreten. Dann ist eine Therapie mit einem Oralcephalosporin, Amoxicillin/Clavulansäure oder Nitrofurantoin angezeigt. Das Antibiotikum wird drei bis fünf Tage gegeben (19–21).

Häufige Infektionen im Kindesalter wie Halsschmerzen, Erkältungen, Husten oder Grippe werden durch Viren verursacht. Antibiotika können Viren nicht abtöten und sind daher nicht indiziert.

Auch bei viralen Pneumonien sind meist keine Antibiotika angezeigt, sondern eine engmaschige Verlaufskontrolle und gegebenenfalls eine antiobstruktive Therapie. Bei Kindern mit einer nicht-schweren ambulant erworbenen Pneumonie und ohne Risikofaktoren kann zunächst »watchful waiting« angewendet werden (23). Das sogenannte »safety-netting« können Ärzte bei klinischer Unsicherheit anwenden. Sie geben den Eltern Sicherheitsratschläge (safety-net advice) mit auf den Weg, damit diese erkennen können, wann ihr Kind weitere medizinische Hilfe benötigt (23).

Wenn eine bakterielle Pneumonie antibiotisch behandelt werden soll, bekommen Kinder ab dem sechsten Lebensmonat bevorzugt Amoxicillin-Trockensaft (Tabelle2). Die Eltern achten darauf, dass das Kind viel trinkt. Kinder unter sechs Monaten sollten stationär aufgenommen und parenteral therapiert werden (14).

Kinder, die an bestimmten schweren chronischen Krankheiten leiden, können dauerhaft auf Antibiotika angewiesen sein. Ein Beispiel ist die angeborene Multiorganerkrankung Mukoviszidose (Zystische Fibrose, CF). Bei der autosomal-rezessiv vererbten Erkrankung ist der epitheliale Ionenkanal CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) in der Funktion beeinträchtigt oder fehlt ganz. Die Patienten sind dadurch anfällig für chronische bakterielle Infektionen des bronchopulmonalen Systems. Bei Kindern sind die häufigsten Erreger Staphylococcus aureus und Haemophilus influenzae.

Daher inhalieren die meisten CF-Patienten ganzjährig oder intermittierend Antibiotika. Bei einer akuten Verschlechterung (Exazerbation) kommen meistens intravenöse oder orale Antibiotika hinzu. Bei Pseudomonas-aeruginosa-Infektionen sind Ciprofloxacin und Levofloxacin wirksam. In der S3-Leitlinie »Lungenerkrankung bei Mukoviszidose: Pseudomonas aeruginosa« aus 2022 finden sich Behandlungsschemata und Dosierempfehlungen für geeignete Antibiotika (25, 26).

Die Verordnung eines Antibiotikums kann Eltern verunsichern. Manche befürchten unerwünschte Wirkungen wie nachhaltige Veränderungen des kindlichen Mikrobioms. Völlig ausschließen kann man Nebenwirkungen zwar bei keiner Therapie, doch das Apothekenteam kann über die Nutzen-Risiko-Abwägung aufklären und beruhigen. Zudem kann es zur prophylaktischen Einnahme eines Probiotikums beraten (Kasten).

Antibiotika-Zubereitungen sind im flüssigen Zustand nicht lange haltbar und sind daher oft als Trockensaft im Handel. Die (gefrier)getrockneten Inhaltsstoffe müssen kurz vor Gebrauch in Wasser gelöst oder suspendiert werden (28, 29). Viele Eltern freuen sich, wenn das Apothekenteam den Saft als Serviceleistung für sie anmischt. Vorab verrät ein Blick in die Gebrauchsanweisung, ob man Leitungswasser verwenden kann oder ob speziell gereinigtes Wasser erforderlich ist. So braucht man zum Beispiel mineralarmes Wasser, wenn das Antibiotikum mit Calcium- und Magnesiumsalzen aus hartem Leitungswasser nicht resorbierbare Komplexe bildet.

Im ersten Schritt wird das Pulver durch Klopfen aufgelockert. Das Wasser wird portionsweise – meistens in zwei Gaben – zugegeben; zwischendurch wird die Flasche kräftig geschüttelt. Die erste Wasserzugabe sollte nicht zu gering sein, da sich sonst trockenes Pulver an Wand oder Boden in einem Film einschließen kann. Wenn sich beim Schütteln Schaum bildet, muss dieser erst zerfallen, bevor bis zur Markierung aufgefüllt wird.

Wichtig ist es, das Herstelldatum auf die Flasche zu schreiben. Die vom Arzt auf dem Rezept dokumentierte Dosierung ist ebenfalls auf die Umverpackung des Arzneimittels zu übertragen. Vor jeder Entnahme wird die Flasche kräftig geschüttelt, da sich Pulver absetzen kann. Wenn dabei Schaum entsteht, können Eltern mit einer Dosierspritze das Arzneimittel ohne Schaum entnehmen. Der Abstand zwischen den einzelnen Einnahmen sollte möglichst genau eingehalten werden, um optimale Wirkstoffspiegel im Körper sicherzustellen.

Für eine genaue Dosierung stellen Hersteller meistens skalierte Applikationsspritzen oder Messbecher mit dem Antibiotikum zur Verfügung. Eltern sollten immer die Messhilfe verwenden, die der Packung beiliegt. Am genauesten lassen sich Säfte mit einer Spritze (ohne Nadel) dosieren. Säuglingen können Eltern das Arzneimittel daraus direkt in den Mund verabreichen.

Einige Antibiotika wie Tetracycline machen die Haut lichtempfindlicher. Das Apothekenteam sollte die Eltern informieren, dass ihr Kind während der Therapie Sonneneinstrahlung am besten meiden oder ein Sonnenschutzmittel verwenden soll.

Antibiotika sollten stets so lange wie verordnet eingenommen werden. Werden sie zu früh abgesetzt, können sich Resistenzen entwickeln. Reste müssen entsorgt werden. Eltern können sie dazu in der Apotheke abgeben. Antibiotika sind nur für den aktuellen Krankheitsfall vorgesehen. Die Arzneimittel aus Angst vor einem Mangel für zukünftige Krankheiten aufzubewahren oder an andere Personen weiterzugeben, ist nicht sinnvoll und kann sogar schaden (27).