Vadadustat erweitert Behandlungsspektrum

Anämie ist eine häufige Folgeerscheinung einer chronischen Nierenerkrankung (chronic kidney disease, CKD). Hauptursache ist eine erniedrigte Erythropoetin-Bildung in der erkrankten Niere. Die bisherige Standardbehandlung bestand in der Gabe von Erythropoetin-Stimulanzien (ESA). Zusätzlich zu ESA ist meist eine Eisensubstitution erforderlich. Seit 2021 ist mit Roxadustat (Evrenzo™) der erste Vertreter der HIF-PH-Inhibitoren verfügbar. Mit Vadadustat ist nun ein weiterer hinzugekommen.

Der sogenannte Hypoxie-induzierte Faktor (HIF) ist ein Transkriptionsfaktor, der unter anderem die Erythropoetin-Produktion in der Niere stimuliert. Bei Sauerstoffmangel wird vermehrt HIF gebildet, bei ausreichender Versorgung wird HIF durch die Prolylhydroxylase (PH) inaktiviert. HIF-PH-Inhibitoren wie Roxadustat und Vadadustat verhindern Letzteres. In der Folge wird die endogene Erythropoetin-Bildung angeregt, was zu einer Verstärkung der Eisenmobilisation und Erhöhung der Erythrozyten-Produktion führt. Letztendlich resultiert ein allmählicher Anstieg des Hb-Werts.

Vadadustat (Vafseo® 150 mg/300 mg/450 mg Filmtabletten, Medice) wird angewendet bei Erwachsenen zur Behandlung von symptomatischer Anämie infolge CKD, die eine chronische Erhaltungsdialyse erhalten. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 300 mg einmal täglich. Die Dosis darf nicht öfter als einmal alle vier Wochen erhöht werden; Dosissenkungen können häufiger vorgenommen werden.

Vafseo kann jederzeit vor, während oder nach der Dialysebehandlung zu einer Mahlzeit oder unabhängig davon eingenommen werden. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, das Präparat mindestens eine Stunde vor oralen Eisenergänzungsmitteln, Präparaten mit Eisen als Hauptkomponente oder eisenhaltigen Phosphatbindern einzunehmen. Da Vafseo mit mehrwertigen Kationen ein Chelat bilden kann, sollte es mindestens eine Stunde vor oder zwei Stunden nach nicht eisenhaltigen Phosphatbindern oder anderen Arzneimitteln, deren Hauptkomponente aus mehrwertigen Kationen wie Calcium, Magnesium oder Aluminium besteht, eingenommen werden.

Vor Beginn und während der Behandlung müssen einige Werte überprüft werden. Dies betrifft unter anderem den Eisenstatus: Bei Patienten mit einem Serumferritin unter 100 µg/l oder einer Serumtransferrinsättigung weniger als 20 Prozent ist eine ergänzende Eisentherapie anzuwenden. Überwacht werden müssen zudem die Hämoglobinspiegel, anfänglich zunächst alle zwei Wochen. Haben sich die Werte stabilisiert, reicht einmal im Monat. Des Weiteren sind die ALT-, AST- und Bilirubinwerte zu bestimmen. Sie sollten nach Therapiebeginn in den ersten drei Monaten monatlich gemessen werden und danach bei klinischer Indikation. Bei schwerer Leberfunktionsstörung wird Vadadustat nicht empfohlen.

In den Studien wurden unter Vafseo sehr häufig thromboembolische Ereignisse beobachtet. Patienten mit vorbestehenden Risikofaktoren für solche Ereignisse und einer entsprechenden Vorgeschichte sollen sorgfältig überwacht werden. 

Häufig berichtet wurden zudem Krampfanfälle. Vadadustat sollte bei Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte, Epilepsie oder Krankheiten mit einer Prädisposition für Krampfanfälle mit Vorsicht angewendet werden. Des Weiteren kann sich unter der Therapie eine Hypertonie verschlechtern. Der Blutdruck sollte vor Therapiebeginn und danach in regelmäßigen Abständen überwacht werden. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, die antihypertensive Therapie einzuhalten und den Blutdruck zu überwachen.

Vadadustat kann die Konzentration von BCRP-Substraten wie Sulfasalazin, Simvastatin und Rosuvastatin erhöhen, möglicherweise sind Dosisanpassungen erforderlich. Gleiches gilt bei der gleichzeitigen Gabe mit OAT3-Substraten wie Furosemid, Methotrexat und Sitagliptin sowie CYP2C9-Substraten wie Celecoxib.

Klinisch relevante Wechselwirkungen bestehen zudem mit starken oder mittelstarken Inhibitoren der organischen Anionentransporter OAT1 und OAT3. Bei gleichzeitiger Anwendung können sich die AUC-Werte von Vadadustat stark erhöhen. Die Patienten müssen sorgfältig überwacht und auf exzessive Wirkungen von Vadadustat untersucht werden.

Während der Schwangerschaft sollte der neue Wirkstoff aus Vorsichtsgründen nicht angewendet werden. Beim Stillen kann ein Risiko für das Kind nicht ausgeschlossen werden. Es gilt abzuwägen, ob das Stillen oder die Behandlung mit Vadadustat zu unterbrechen ist. Dabei sind sowohl der Nutzen des Stillens für das Kind als auch der Nutzen der Therapie für die Frau zu berücksichtigen.

Die Zulassung basiert auf den Phase-III-Studien INNO₂VATE 1 und INNO₂VATE 2 mit insgesamt rund 4000 CKD-Patienten. Eingeschlossen waren sowohl Patienten mit erstmals diagnostizierter Dialysepflicht als auch solche mit chronischer Dialysepflicht. Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert und bekamen über 52 Wochen entweder einmal täglich 300 mg Vadadustat oder subkutan/intravenös Darbepoetin alfa.

In beiden Studien sollte die Nichtunterlegenheit von Vadadustat gegenüber Darbepoetin alfa festgestellt werden. Der primäre Endpunkt war der Unterschied in der mittleren Veränderung des Hb-Werts vom Ausgangswert bis zum primären Auswertungszeitraum (Woche 24 bis 36). Als primären Sicherheitsendpunkt legten die Forschenden die Zeit bis zum Auftreten eines ersten schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignisses (major adverse cardiac event, MACE) fest. Ein MACE war definiert als Tod jeglicher Ursache, nicht tödlicher Myokardinfarkt (MI) und nicht tödlicher Schlaganfall.

Vadadustat erreichte in beiden Studien den primären Hb-Endpunkt gemäß einer vorab festgelegten Nichtunterlegenheitsmarge (− 0,75 g/dl; − 0,5 mmol/l). Der Unterschied betrug − 0,32 g/dl (INNO₂VATE 1) beziehungsweise −0,17 g/dl (INNO₂VATE 2). Das kardiovaskuläre Sicherheitsprofil war vergleichbar. In der gepoolten Analyse trat ein erstes MACE bei 355 Patienten (18,2 Prozent) in der Vadadustat-Gruppe und bei 377 Patienten (19,3 Prozent) in der Darbepoetin-alfa-Gruppe auf.

Die häufigsten Nebenwirkungen waren thromboembolische Ereignisse (13,5 Prozent), Diarrhö (12,7 Prozent) und Hypertonie (11,1 Prozent).