Steckbrief Clopidogrel

Clopidogrel ist ein Prodrug, das in der Leber durch Cytochrom-P-450-Enzyme in einen aktiven Metaboliten umgewandelt wird. Dieser hemmt selektiv und irreversibel die Vernetzung von Thrombozyten über Fibrinogen, indem er den Rezeptor P2Y₁₂ auf der Oberfläche der Thrombozyten blockiert. Wie bei der niedrig dosierten Acetylsalicylsäure (ASS), die die Thrombozytenaggregation durch Hemmung der Cyclooxygenase ebenfalls irreversibel hemmt, bleibt die Wirkung über die gesamte Lebensdauer eines Thrombozyten bestehen. Wird Clopidogrel abgesetzt, dauert es daher sieben bis zehn Tage, bis die normale Thrombozytenfunktion wiederhergestellt ist. ASS und Clopidogrel wirken synergistisch und können kombiniert werden.

Clopidogrel verhindert die Bildung von arteriellen Thromben. Entsprechende Indikationen sind akutes Koronarsyndrom, Herzinfarkt, transitorische ischämische Attacke/ischämischer Schlaganfall und periphere arterielle Verschlusskrankheit. Nach einem kardiovaskulären Ereignis sollte Clopidogrel abhängig von dessen Art und Schwere zusammen mit ASS zur Sekundärprävention unterschiedlich lange gegeben werden. Nach wenigen Wochen beziehungsweise Monaten sollte die duale Plättchenhemmung dann wegen des Blutungsrisikos abgesetzt und nur noch ein Thrombozytenaggregationshemmer weitergegeben werden.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und mindestens einem Risikofaktor für vaskuläre Ereignisse, die keine Vitamin-K-Antagonisten erhalten können und ein niedriges Blutungsrisiko haben, wird Clopidogrel zusammen mit ASS dauerhaft zur Primärprävention von kardiovaskulären Ereignissen eingesetzt.

Zu den Kontraindikationen zählen schwere Leberfunktionsstörungen und akute pathologische Blutungen.

Die übliche Dosierung sind 75 mg Clopidogrel täglich. Die Einnahme kann unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen. Neben den 75-mg-Filmtabletten gibt es auch solche mit 300 mg Clopidogrel. Diese sind jedoch nicht zur Dauerbehandlung vorgesehen, sondern zur einmaligen Aufsättigung beim Start der Therapie.

Als unerwünschte Arzneimittelwirkung kommt es am häufigsten zu Blutungen, meistens im ersten Behandlungsmonat. Diese können schwerwiegend sein. Bauchschmerzen, Durchfall und Übelkeit sind ebenfalls häufige Nebenwirkungen. Blutbildveränderungen wie Thrombozytopenie und Leukopenie sind unter Clopidogrel seltener als unter der Vorgängersubstanz Ticlopidin und treten nur gelegentlich auf.

Laut Fachinformation sollte Clopidogrel »als Vorsichtsmaßnahme« nicht während der Schwangerschaft angewendet werden und Frauen sollten unter Clopidogrel-Einnahme nicht stillen. Hilfreicher als diese Pauschalempfehlungen sind die Angaben von Embryotox.de, dem Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Berliner Charité. Demnach ist bei Schwangeren zwar eine ASS-Niedrigdosistherapie vorzuziehen und Frauen mit Kinderwunsch sollten wenn möglich vor Eintritt der Schwangerschaft beziehungsweise bei deren Feststellung von Clopidogrel auf ASS umgestellt werden. Wenn ASS nicht vertragen wird oder nicht ausreichend wirksam ist, darf Clopidogrel aber laut Embryotox.de in der Schwangerschaft angewendet werden. Da der Wirkstoff möglicherweise in die Muttermilch übergeht, rät auch Embryotox.de vom Stillen unter Clopidogrel-Anwendung ab.

Die Umwandlung von Clopidogrel in seinen aktiven Metaboliten ist eine mehrstufige Reaktion, an der verschiedene CYP-Enzyme beteiligt sind. Hierzu zählen unter anderem CYP3A4, CYP2B6 und CYP2C19, wobei Letzteres die wichtigste Rolle zu spielen scheint. Daraus folgt einerseits, dass bei Patienten, die langsame CYP2C19-Metabolisierer sind, eine schwächere Wirkung zu erwarten ist, weshalb gegebenenfalls der Genotyp bestimmt werden kann. Andererseits wird von der gleichzeitigen Anwendung von Clopidogrel mit starken CYP2C19-Induktoren beziehungsweise -Inhibitoren abgeraten. Als CYP2C19-Inhibitoren betrifft das etwa die gängigen Protonenpumpenhemmer Omeprazol und Esomeprazol; eine mögliche Alternative ist in diesem Fall Pantoprazol. Auch Ritonavir als Booster, das etwa in HIV-Medikamenten, aber auch im Covid-19-Medikament Paxlovid® enthalten ist, kann die Wirksamkeit von Clopidogrel herabsetzen.

Hingegen verstärkt die gleichzeitige Gabe von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) beziehungsweise COX-2-Hemmern, aber auch von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) die Wirkung von Clopidogrel und sollte daher mit Vorsicht erfolgen.

Clopidogrel wird mit Ticlopidin und Prasugrel zur Gruppe der Thienopyridine oder auch P2Y₁₂-Inhibitoren zusammengefasst. Allergische Reaktionen sind nach der Einnahme möglich und können dann im Sinne einer Kreuzreaktion die gesamte Wirkstoffgruppe betreffen.

In den Originalpräparaten Plavix® und Iscover® sowie in den diversen Generikapräparaten ist Clopidogrel entweder als einfache Base oder als Besilat-, Hydrogenchlorid- oder Hydrogensulfat-Salz enthalten. Belege für klinisch relevante Unterschiede gibt es nicht.